Leziunile traumatice ale creierului sunt urmarea unui traumatism fizic la cap, care cauzeaza daune la creier.

Aceste
leziuni pot fi focale, sau limitate pe o singura parte a creierului, sau difuze, care afecteaza mai mult de o regiune a
creierului. Prin definitie leziunile traumatice ale creierului presupun existenta unui traumatism, sau a oricarei agresiuni
fizice la cap care sa conduca la o leziune a scalpului, craniului, sau creierului. Cu toate acestea, nu toate
traumatismele craniene sunt asociate cu leziunile traumatice.

Cauze

Accidentele, in special cele de autovehicule, sunt major implicate in determinarea leziunilor creierului. Deoarece
accidente sunt principala cauza de deces sau invaliditate la barbatii sub 35 de ani si pentru ca peste 70% dintre
accidente implica leziuni ale capului si / sau ale maduvei spinarii, acest lucru nu este surprinzator.
De fapt, accidentele care implica transportul cu automobile, motociclete, biciclete si pietoni reprezinta jumatate din
numarul cazurilor de leziuni ale creierului la persoanele cu varsta sub 75 de ani. Cel putin jumatate din toate leziunile
traumatice ale creierului sunt asociate cu consumul de alcool.
Sporturile provoca leziuni in aproximativ 3% din cazuri; alte accidente care sa conduca la leziuni traumatice ale
ctrierului, pot sa apara la domiciliu, la locul de munca, sau in aer liber.
La varsta de 75 de ani si la persoanele si mai in varsta, se intampla cele mai multe astfel de accidente. Alte situatii
care sa conduca la leziuni traumatice ale creierului la toate varstele includ violenta, implicata in aproximativ 20% din
cazuri.
La sindromul copilului zdruncinat, un copil este agitat si are o forta suficienta pentru a provoca grave leziuni asupra
sa.

Diagnostic

Semnele de recunoastere a leziunii traumatice a creierului pentru medic includ respiratie superficiala, scaderea
tensiunii arteriale, oase rupte sau traumatisme evidente ale craniului sau ale fetei, sange care curge prin nas sau
urechi, dureri de cap severe, toricolis, varsaturi, paralizie sau incapacitatea de a misca unul sau mai multe membre,
orbire, incapacitatea de a auzi, incapacitatea de a simti gustul sau mirosul.
Vor fi evaluate semnele vitale cum ar fi temperatura, presiunea arteriala, pulsul, ritmul respirator, in timp ce examenul
neurologic evalueaza reflexe, nivelul de constiinta, capacitatea de a muta membrele si dimensiunea pupilei, simet ria
si raspunsul la lumina.
Testele imagistice dezvaluie localizarea si gradul leziunii creierului, si leziunilor asociate, si prin urmare ajuta la
stabilirea diagnosticului si la un rezultat probabil.
Prin realizarea razelor x si a tomografiilor la cap, pot fi diagnosticate fracturile osoase, sangerarile, hematoamele,
contuziile, umflarea tesutului cerebral, precum si blocarea sistemului ventricular prin care circula lichidul
cefalorahidian din jurul creierului.

Tratament

In cazul in care este nevoie de o inteventie chirurgicala pentru a elimina cheagurile de sange sau pentru a insera un
sunt pentru a diminua presiunea intracraniana, este nevoie de un neurochirurg. Dupa operatie, un pacient care a avut
o pierdere de constiinta, este dus la terapie intensiva, unde este urmarit indeaproape de o echipa formata din
neurochirurg, terapeuti, asistente medicale, specialisti si tehnicieni.
Dupa ce starea este stabilizata, un logoped si un neurochirurg vor evalua posibilitatea de a inghiti, functiile cognitive,
comportamentale, si abilitatile de reabilitare corespunzatoare.

Simptome

Simptomele pot sa apara imediat, sau se pot dezvolta incet peste cateva ore dupa ce a avut loc leziunea. Poate sa
apara sangerare lenta in creier sau umflare treptata. In functie de cauza, traumatismul poate sa ia o forma usoara,
moderata sau severa, variind de la comotie usoara pana la coma sau chiar moarte.
In cazul unei comoti, persoana poate sa aiba o scurta pierdere a constiintei, similara cu lesinulsau este descrisa de
cele mai multe ori de catre persoana cu sintagma am vazut stele. Pe de alta parte se poate ajunge si la coma
profunda sau la stare de inconstienta profunda, in care individul nu raspunde la mediu.
Atunci cand o persoana isi revine, unele simptome sunt imediat evidente, in timp ce latele apar dupa cateva zile sau
chiar saptamani. Simptomele inlcud dureri de cap, modificari ale vederii, cum ar fi incetosarea vederii sau ochi
obositi, greata, ameteli, zgomote in urechi, gust neplacut in gura, sau modificari ale simtului mirosului si pierderea
simtului gustului.
Aproximativ 40% dintre pacienti dezvolta sindromul de postcontuzie in termen de cateva zile sau saptamani, inclusiv
dureri de cap,ameteli sau senzatia de rotire (vertij), probleme de memorie, probleme de concentrare, tulburari de
somn, agitatie, iritabilitate, depresie si anxietate. Acest sindrom poate persista timp de cateva saptamani in special la
pacientii cu depresie, anxietate, sau alte simtome psihiatrice.
La pesoanele cu leziuni mai severe, pot exista ameteli imediate, slabiciuni pentru unul sau mai multe membre, orbire,
surzenie, incapacitatea de a vorbi sau de a intelege, letargie, varsaturi persistente, pierderea coordonarii,
dezorientare si agitatie. In plus fata de acestea, copiii mici cu forme de boala de la moderate pana la severe pot
prezenta un plans prelugit si refuzul de a manca.
Pot aparea modificari de personalitate, depresie, iritabilitate, probleme emotionale si comportamentale. Crizele pot sa
apara curand dupa leziunea traumatica a creierului, sau mai traziu, la un an dupa ce ea a avut loc.
Traumatismele maduvei spinarii
Traumatismele maduvei spinarii
Majoritatea leziunilor medulare sunt provocate de fracturi sau dislocari la nivelul coloanei. Regiunea toracica a
coloanei este frecvent afectata in caderi prin tasarea vertebrelor, combinata cu flexia anterioara a corpului. Coloana
cervicala este afectata des in cazul accidentelor auto, prin hiperflexia sau hiperextensia gatului.
Exista si factori care favorizeaza aparitia leziunilor in cadrul unor traumatisme si potenteaza actiunea agentilor
vulneranti. Un canal vertebral ingustat congenital, spondiloza preexistenta, un ligament galben hipertrofiat sau
instabilitatea articulatiilor interapofizare din cadrul artritei reumatoide predispun la leziuni severe dupa traumatisme
minore.

Maduva spinarii este inconjurata de vertebrele osoase, care de obicei protejeaza maduva spinarii moale de la
vatamare. Maduva trece prin deschiderea de forma ovala in vertebre, asa cum se vede in diagrama de mai jos.
Vertebre sunt dispuse una peste alta si separate prin "discuri", spongioase care sa actioneze ca amortizoare
pentru coloana vertebrala.

Coloana vertebrala - sectiune transversala a unei vertebre
Cu toate acestea, daca o vertebra este rupta si o bucata de os rupt preseaza pe maduva spinarii moale (are
consistenta de pasta de dinti), maduva va fi ranita. Maduva poate fi, de asemenea, ranita in cazul in care vertebrele,
care sunt in mod normal tinute la un loc de ligamente puternice si muschi, sunt impinse sau scoase de aliniere
(numite subluxatie), chiar daca nu sunt vertebre fracturate. Figura de mai jos arata o vertebra rupta apasand pe
maduva spinarii (fractura la nivelul T10).

Neuroanatomia maduvei spinarii
Din punct de vedere neuroanatomic maduva spinarii este divizata la fel ca si coloana vertebrala in regiunile:
cervicala, toracica si lombara. Fiecare sectiune a maduvei spinarii este divizata in segmente neurologice specifice:
maduva spinarii din regiunea cervicala este impartita in opt nivele. Fiecare nivel contribuie la diferitele functii din
regiunea gatului, si a bratelor. Senzatiile primite din partea corpului sunt trimise in mod simultan de la nivelul pielii si
alte regiuni ale corpului: gat, umeri si brate catre creier.
in regiunea toracica nervii ce alcatuiesc maduva spinarii inerveaza muschii din regiunea pieptului care intervin in
respiratie si tuse. Aceasta regiune contine deasemenea nervi apartinand Sistemului Nervos Simpatic.
maduva spinarii lombosacrala si nervii inerveaza picioarele, bazinul, vezica urinara si intestinul gros. Senzatiile
primate de la talpi, picioare, pelvis, si abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali si a
maduvei spinarii catre segmentele superioare si eventual catre creier.
Nivelul de traumatism al maduvei spinarii
Nivelul de traumatism al maduvei spinarii se refera la vertebra de care leziunea este cea mai apropiata. De exemplu,
o leziune a maduvei spinarii la nivelul vertebrei cervicale a sasea s-ar fi mentionat ca o rana la C6. O accidentare la
maduva dintre C6 si C7 s-ar numi o leziune la C6-7. O leziune la T12 are loc la nivelul a celei de-a 12-a vertebre
toracice (T). O leziune L3 are loc la nivelul lombar (L) a treia vertebra, si asa mai departe.
Atunci cand maduva spinarii este ranita, capacitatea creierului de a
comunica cu corpul dincolo de locul leziunii poate fi redusa sau se pierde in totalitate. Atunci cand acest lucru se
intampla, o parte a corpului afectat nu va functiona in mod normal.
Leziunile medulare traumatice pot avea ca rezultat paraplegia sau tetraplegia, in functie de nivelul la care apar. Cu
cat leziunea coloanei vertebrale este mai aproape de cap, cu atat mai mare parte din corp va fi afectata. De
exemplu, un om cu o leziune la T10 (la nivelul celei de-a 10-a vertebre toracice, care este in partea de mijloc din
spate), poate pierde utilizarea picioarelor (paraplegie), dar bratele lui nu vor fi afectate. O femeie cu o leziune la C4
(la nivelul celei dea 4-a vertebre cervicale, care este in mijlocul a gatului), poate pierde utilizarea picioarelor si a
bratelor (denumita tetraplegie).
Tetraplegia reprezinta paralizia completa sau partiala a celor patru membre si a musculaturii trunchiului, incluzand
muschii respiratori, ca rezultat al lezarii maduvei cervicale.
Paraplegia reprezinta paralizia completa sau partiala a membrelor inferioare si a musculaturii trunchiului in intregime
sau numai a unei parti din aceasta, ca rezultat al lezarii maduvei toracice sau lombare, sau al radacinilor sacrate.
In timp ce nivelul de traumatism al maduvei spinarii este diagnosticat atunci cand un pacient este primit pentru prima
data la spital, nivelul la care supravietuitorul va fi functiona, dupa reabilitare si terapie este probabil sa fie mai bun
decat nivelul la momentul diagnosticului.
Leziuni ale maduvei spinarii incomplete si complete
O leziune incompleta, inseamna ca persoana are unele functii dincolo de locul leziunii, chiar daca aceasta functie
nu este normala. De exemplu, o persoana ar putea avea slabiciune in barte, dar inca ar mai fi in masura sa le
miste. O alta persoana poate pierde capacitatea de a folosi muschii dincolo de locul leziunii doar pe o parte a
corpului in timp ce pierde senzatie de durere si de temperatura pe cealalta parte a corpului.
Unii medici folosesc o definitie foarte tehnica pentru o leziune incompleta. De exemplu, Asociatia Americana a
Traumatismelor de Maduva (ASIA) defineste un traumatism incomplet ale coloanei vertebrale ca unul in care
persoana are anumite functii ale maduvei spinarii conservate mai jos de S5.
Leziunea completa inseamna ca exista pierdere completa de senzatie si de control muscular sub locul
leziunii. Aproape jumatate din toate leziunile maduvei spinarii sunt complete. Cele mai multe leziuni ale coloanei
vertebrale, inclusiv leziuni complete, rezulta din lezarea maduvei spinarii sau pierderea fluxului sanguin spre maduva
si nu de la sectionarea maduvei. O leziune completa nu inseamna ca nu exista nici o speranta de orice
imbunatatire.
Cauzele traumatismelor vertebro-medulare sunt directe si indirecte. Cauzele directe duc la luxatii sau distrugerea
corpilor vertebrali. Cele indirecte nu afecteaza structura coloanei vertebrale, dar energia traumatismuluise transmite
maduvei din interiorul canalului medular.
Aceste traumatisme au ca efect producerea unor stari de comotie, compresiune, contuzie sau sectiune medulara:
comotia medulara: se manifesta printr-o diminuare sau o pierdere provizorie a functiei segmentelor medulare
inferioare zonei afectate. Nu exista insa leziuni structurale ale maduvei.
compresiunea medulara: se caracterizeaza printr-un sindrom neurologic in care tulburarea functiilor medulare este
data atat de socul medular, cat si de compresiunea asupra maduvei. Maduva nu este afectata structural, este
comprimata printr-o eschila osoasa sau printr-un hematom juxtamedular. Se pierde controlul functiilor medulare
controlate de segmentele inferioare zonei traumatismului.
contuzia medulara: in acest caz tulburarile neurologice apar prin lezarea structurala a maduvei de catre traumatism,
dar nu este sectionata.
sectiunea medulara: in aceasta situatie maduva este sectionata partial sau total.
Multe din leziunile traumatice ale maduvei se datoreaza fenomenelor secundare din minutele si orele de dupa
producerea traumatismului. De regula, leziunile imediate care nu afecteaza structural maduva produc mici hemoragii
pericapilare care conflueaza in substanta cenusie. In aproximativ 4 ore dupa traumatism apare infarctul
substantei cenusii si edem al substantei albe. Infarctul la nivelul leziunii apare la un interval de 8 ore de la
producerea traumatismului. Important de stiut este faptul ca necroza si hematomul se extind si ocupa un segment
sau doua deasupra si dedesubtul zonei principale afectate. Tesutul medular incearca sa se refaca printr-un proces
de glioza care se dezvolta in ariile de necroza dupa cateva luni de la traumatism si poate produce un sindrom
siringomielic.
Manifestari clinice
Din punct de vedere functional, traumatismul vertebral care intereseaza maduva produce o stare de soc medular si
inhibarea functionala supraliminara totala a segmentului sublezional. In situatia sectiunii medulare se produce o
paralizie flasca si abolirea reflexelor osteotendinoase, tulburari de sensibilitate, sfincteriene si trofice in segmentele
sublezionale. Creierul pierde controlul asupra segmentelor medulare sublezionale. Aceasta simptomatologie dureaza
cam 1-3 saptamani, dupa care se instaleaza perioada de restabilire a automatismului medular.
Reflexele osteotendinoase devin exagerate, apare semnul Babinski si
unele miscari ale membrelor pot fi reluate daca maduva nu a fost complet sectionata. Daca maduva a suferit o
sectionare incompleta sau completa sau a aparut un infarct medular, in primele momente de la traumatism bolnavul
se prezinta cu membrele inferioare intinse, acestea nu schiteaza nici o miscare voluntara sau involuntara. Singura
reactie motorie care se observa uneori in primele zile de la traumatism este o miscare lenta de flexie a halucelui dupa
zgarierea plantei. Starea descrisa mai sus dureaza cateva zile sau cateva saptamani, depinzand de intensitatea
leziunii, dupa care apare automatismul medular. In acest timp se dezvolta tulburari trofice, apar escare in regiunile
comprimate. Daca traumatismul a afectat serios maduva, automatismul medular apare dupa cateva saptamani.
Automatismul medular se manifesta prin aparitia semnului Babinski, a reflexelor de tripla reactie, iar reflexele
osteotendinoase se exagereaza. Se mentin tulburarile sfincteriene. In acest stadiu tulburarile trofice au tendinta la
regresie. Mai tarziu apar contractii la nivelul muschilor din membrele inferioare, rezultand o paraplegie spastica in
flexie.
Manifestari clinice in functie de topografia leziunii:
in cazul traumatismelor la nivelul vertebrelor C1-C2 se produc luxatii si fracturi ale atlasului, ale corpului axisului si ale
apofizei odontoide. Aceste elemente determina o alunecare a extremitatii cefalice spre anterior, rezultand o apasare
a bulbului de catre apofiza odontoida. In situatia afectarii bulbare, leziunea este mortala, ducand la exitus prin stop
cardio-respirator. Daca bulbul nu este afectat, apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 in jos si tulburari respiratorii.
Cand fracturile nu intereseaza structural maduva sau bulbul, sau intereseaza intr-o foarte mica masura, atunci
pacientul isi revine complet din punct de vedere neurologic. La unii indivizi se intalneste o scadere a fortei musculare
in membrele superioare. Dupa cateva luni insa, uneori poate sa apara un sindrom tetraparetic dat de un proces de
arahnoidita locala.
fracturile la nivel C3-C5 determina de asemenea tulburari respiratorii prin afectarea nervului frenic. Apar paralizii la
nivelul deltoidului si la nivelul muschilor supraspinos si subspinos. Fracturile la C5 si C6 conduc la paralizii ai
bicepsilor. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a muschilor pronatori ai antebratului.
leziunile la nivelul T1 si mai jos conduc la paraplegie. Sindromul paraplegic se insoteste de dureri radiculare, tulburari
de sensibilitate in regiunea genitala, pe fata posterioara a membrelor inferioare si fata anteroexterna a gambelor si
picioarelor, cu abolirea reflexului ahilean si paralizia membrelor inferioare. Se intalnesc si tulburari sfincteriene.
Fracturile cele mai frecvente se produc in regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea regiunii toracice inferioare a
coloanei poate sa produca un sindrom de con medular sau de coada de cal.
fracturile toraco-lombare se produc in cazul unui impact in regiunea superioara sau mijlocie a spatelui. Clinic, se
asociaza semne ale disfunctiei conului medular si ale cozii de cal.
Diagnostic de laborator
In situatia unui traumatism la nivelul coloanei vertebrale, se face o radiografie simpla a tuturor segmentelor coloanei.
Daca se suspicioneaza un blocaj al scurgerii normale a lichidului cefalorahidian, se executa o mielografie cu
substanta de contrast instilata in spatiul subarahnoidian spinal sau se face o CT (computer-tomografie). Examinarea
prin RMN este de asemenea utila.
Tratament
Tratamentul incepe de la locul accidentului. Trebuie sa fie imobilizat gatul cu un guler special pentru a nu se leza si
mai mult maduva in cursul manevrelor de mobilizare a bolnavului, evitandu-se atfel rotatia si extensia gatului si
torsiunea sau rotatia coloanei toracale. Daca este necesar, pacientul se intubeaza, dar se evita manevra de extensie
a gatului.
Traumatismele coloanei cervicale produc de multe ori episoade de hipotensiune si bradicardie prin afectarea prin
tulburari ale sistemului nervos simpatic. De aceea este util sa se administreze o perfuzie cu solutii cristaloide sau
coloide. Studii recente au demonstrat ca administrarea de doze mari de glucocorticoizi cat mai repede de la accident
amelioreaza prognosticul functional.
Accidentatul trebuie transportat de urgenta intr-o sectie de neurochirurgie. Pe parcursul transportului, pacientul
trebuie sa se afle in pozitie culcata, in decubit dorsal. In serviciul de specialitate tratamentul urmareste reanimarea
bolnavului prin scoaterea sa din starea de soc. Se va monitoriza pierderea de lichide prin instalarea unei sonde
urinare si a unei sonde nazo-gastrice.
In serviciul de chirurgie, in raport cu indicatiile ortopedice sau chirurgicale, se va incerca o reducere a focarului de
fractura. Se executa, dupa caz, o laminectomie cu fixarea unui aparat de osteosinteza. Este dificil sa se stabileasca
un protocol precis dupa care se recomanda o anumita conduita ortopedica sau chirurgicala. Experienta acumulata de
catre neurochirurgi avanseaza ideea potrivit faptului ca indicatia operatorie imediata prin laminectomie produce o
decompresiune medulara si da posibilitatea aprecierii locale a starii tesutului medular.
Se poate tine seama de urmatoarele indicatii:
se recomanda tratament ortopedic in cazul fracturilor cu mica deplasare sau cu deplasare mai importanta, dar fara
compresiuni medulare, precum si in fracturile cu dislocatii cervicale.
se recomanda interventii chirurgicale in cazul compresiunilor medulare evidente. De asemenea, se intervine
chirurgical in situatia dislocatiilor mari cu instabilitate a coloanei si la accidentatii carora in cursul tratamentului
ortopedic li se accentueaza paraplegia.
In fracturile coloanei vertebrale trebuie sa se tina cont de detectarea dislocarilor vertebrale care produc compresiune
medulara, instabilitatea produsa de catre fracturi care pot duce la compresia maduvei mai tarziu si tratamentul
adecvat al fracturilor pediculilor, fatetelor sau ai corpilor vertebrali.
Pentru a se evita infectia cailor urinare se recomanda in prima perioada schimbarea zilnica a sondei urinare.
Pastrarea uscata a tegumentelor evita pericolul escarelor. Tot pentru evitarea escarelor si ulceratiilor cutanate se
mobilizeaza bolnavul periodic, mai ales in regiunea zonelor comprimate. Pentru ameliorarea starii generale se fac
dupa caz transfuzii de sange, administrarea de vitamine, proteine, lipide si glucide in cantitatile recomandate pentru
fiecare individ in parte. Cand situatia bolnavului o permite, dupa imobilizarea fracturii se va urmarii o reeducare
functionala a segmentelor medulare normale prin gimnastica medicala.