Anul_______Luna_________Ziua___

Anamneza medico-sportiv
Numele______________________Prenumele__________________Sex_ Data nasterii (an, lun, zi)___ __Localitatea__________________ Starea civil___________________ Sportul_______________________Proba (postul)__________________ Club___________ ANTECEDENTE Medicale: Antecedente heredo-colaterale (AHC) - (TBC, boli de inim, vase, diabet, HTA, cancer, ulcer, reumatism) tata_______________mama________________frati________________ Antecedente personale (AP - a) Fiziologice - APF (nastere, dezvoltare, menstr)___________________________________________________ b) Patologice - APP (boli, accidente, operaii) __________________________________________________________ c) Obiceiuri alimentare (preferinte pentru carne, grsimi animale, prjeli, dulciuri, vegetale etc.). Schimbri in obiceiul alimentar________de ce__________cand_________cu ce alimente_____________________ Conditii de viat si munc - CVM (locuint, felul si locul muncii, munc in ture etc.)_______________________________________________________ Antecedente sportive (AS) - Prima form de educatie fizic___________ De la ce varst___________Sporturi practicate de plcere si cat timp___ Sporturi de performant (de la ce varst)_________________________ Dac este component al loturilor Romaniei de juniori, tineret, seniori si de cand_______________________________________________________ Evolutia performantelor: Cea mai bun performant (cm, greutate, secunde, data, locul)_______ Vechimea in sportul de performant_____________________________ II.Situatia actual: Etapa de pregtire__________Numr de antrenamente sptmanale_______ Volum (ore)____Intensitate (%)_____Constand din PFG, PS, tehnic, tactic. Se pune accent pe:___________________________________ Cum este suportat efortul in antrenament_____________in competitie______ Cum se obtine forma sportiv: usor, mediu, greu. Starea de start: gata de start, apatie de start, febr de start. Ultimul antrenament________________ Obiectivul de performant principal al sezonului____________Locul _____

Obiective intermediare__________________________________________ Starea prezent: Acuze subiective______________________________ Pofta de antrenament______________________Apetitul________________ Somnul: cantitativ (ore)_________calitativ______________________ Tulburri de somn______________________De cand______________ Alte tulburri (comportament)________________________________ OBS. Se completeaz de ctre medicul de medicin sportiv care realizeaz controlul initial (primul contact) si periodic, la vizitele medicale bianuale (pentru situatia actual).

Anul_______Luna_________Ziua___

Anamneza medico-sportiv

Nume si prenume______________________Data nasterii_________ Nivel scolar__________ Adres____________Telefon____________ Printe____________________ Medic de familie_____________Nr. Telefon al medicului_____________ Sport practicat___________Post_____________________ Explicati rspunsurile afirmative pe verso: - In momentul de fat sunteti sub ingrijirea unui medic, indiferent de motiv ? - Ati fost vreodat spitalizat ? - Ati suferit vreodat o interventie chirurgical? - V lipseste vreun organ (splin, rinichi etc)? - Luati in prezent orice fel de pastile (tratament sau sustinere de efort) sau urmati un tratament injectabil sau de alt fel? - Sunteti alergic (eruptii cutanate, rinite, crize de strnut) ? - Suferiti de astm sau aveti probleme de respiratie, tuse ? - Ati lesinat vreodat in timpul /dup efortul fizic ? - Ati fost vreodat ametit in timpul /dup efortul fizic ? - Ati avut vreodat dureri in piept in timpul /dup efortul fizic ? - Obositi mai usor decat colegii in timpul efortului ? - Ati avut vreodat tensiune arterial mare ? - Vi s-a spus vreodat c aveti un suflu cardiac? - Ati avut vreodat un ritm cardiac neregulat (palpitatii, btI neregulate) sau accelerat ? - Aveti rude (indiferent de grad) care au decedat din cauze cardiovasculare inainte de 50 ani? - Ati avut eruptii cutanate in ultimele 6 luni ? - Ati suferit vreodat un traumatism cranian? - V-ati pierdut vreodat constienta spontan sau in urma unui traumatism ? - Ati avut vreodat pierderi de memeorie ? - Ati simtit vreodat amorteli/durere pe traiectul unui nerv? - Ati suferit vreodat de crampe musculare si/sau de cldur ? - Ati avut ameteli/lesinat din cauza cldurii ? - Utilizati echipament special de orice natur (protectoare oculare, bucale, fas elastic, etc) ? - Ati avut vreodat probleme cu ochii/vederea ? - Purtati ocheleri sau lentile de contact ?

- Ati suferit vreodat de entorse, luxatii, fracturi, inflamatii simple sau repetate ale unuia din segmentele: cap_______umr_________sold ________gat___________cot_____________genunchi_______ torace _______antebrat__________gamb__________spate_______ gatul mainii________glezn_________man________picior___ - Purtati protez sau alte aplicatii dentare ? - Ati suferit vreodat de afectiuni ale urechii sau perforatii de timpan ? - Ati avut alte probleme medicale (infectii, diabet, mononucleoz etc) ? - De la ultimul control medical si pan in prezent ai avut o problem medical si/sau un traumatism ? - Cand ati realizat ultima imunizare tetanic ? - Cand ati realizat ultima imunizare antirujeolic? - Vi s-a spus vreodat s nu practicati un sport? Ce sport si cand ? Pentru sportive: - Cand ati avut prima menstruatie? Ultima menstruatie? - Care a fost cel mai lung interval de timp intre menstruatii anul trecut DECLARAIE DE MATURITATE PENTRU SPORTURILE DE CONTACT Ca printe trebuie s stiti c statisticile indic o crestere a incidentei traumatismelor in sporturile de contact la sportivii care nu au atins un nivel de maturitate morfofunctional, egal cu al celorlalti participanti in antrenament si concurs. Dac credeti c copilul dvs. se incadreaz in categoria sus-mentionat v rugm discutati aceast problem cu antrenorul si medicul. Prin aceasta certific c rspunsurile mele la intrebrile chestionarului sunt corecte. Semntura sportivului_______________Data_______________ Prin aceasta certific c am oferit o istorie medical exact si gsesc rspunsurile la intrebrile chestionarului corecte. Semntura printelui_________________________Data_______________ Prin aceasta certific c am oferit o istorie medical exact si gsesc rspunsurile la intrebrile chestionarului corecte. Semntura medicului de familie________________Data_______________