DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PENTRU MESSOPEN

Data:

Numele: . ________________________________________

Adresa: . _____________________________________________________________

Telefon: . ____________________

E-mail: . ____________________

Insarcinata: DA NU

Hemofilie: DA NU

HIV: DA NU

Folositi medicatie: DA NU

Daca da, ce anume: ________________________________________________________

Menstruatie: DA NU

Diabet: DA NU

Operatie chirurgie plastica in ultimele 6 luni: DA NU

Chimioterapie in ultimele 6 luni? DA NU

Vi s-au administrat anticoagulante in ultimele 2 zile? DA NU

Hepatita B: DA NU

Eczeme: DA NU

Cicatrici cheloide la nivelul zonei de tratat DA NU

Probleme de vindecare: DA NU

1
Contraindicatii:

Cicatrici cheloide, probleme de coagulare, hemofilie, diabet, boli de inima, HTA, imunitate
scazuta, boli de piele ,rozacee, infectii bacteriene, virale, fungice in faza acuta, tratament cu
anticoagulante, acnee activa, herpes in faza acuta, imediat dupa proceduri estetice medicale:

 botox, filler- se asteapta 3 saptamani

 dupa LASER- se asteapta 2 luni;

Cicatrici mai noi de 6 luni, sarcina si alaptare.

Recomandari post procedura:

NU se recomanda folosirea machiajului timp de 24h.

Nu se recomanda inotul in apa sarata sau cu clor in urmatoarele 72h.

Nu se recomanda ruperea crustelor ( daca acestea apar) .

Nu se recomanda utilizarea produselor care contin alcool, acizi din fructe.

Nu se utilizeaza Retinol timp de 30 de zile dupa tratament.

Pentru procedura de Messopen capilar este recomandat ca timp de 24h sa nu se spele scalpul.Este
interzisa vopsirea parului in urmatoarele 7-10 zile dupa efectuarea procedurii.

Daca exfolierea creeaza senzatie de prurit ( manacarimi) evitam ne scarpinam.

Nu se recomanda efort fizic sustinut ca sa nu transpire excesiv in urmatoarele 10 zile.

Este interzisa expunerea la soare pentru urmatoarele 2 saptamani se recomanda crema cu factor de
protectie solara SPF 40.

Declar ca am raspuns corect si ca am luat precautiile necesare, deoarece stiu ca rezultatul poate fi
afectat.

Semnatura, _____________________________

2
 Consimtamant de Procedura,

Inteleg ca poate fi o anumita durere asociata cu procedura si ca si alte efecte adverse pot
include sangerari minore temporare, inrosire, alte reactii cutanate.

Am primit o copie a instructiunilor de inainte si dupa procedura si sunt de acord sa urmez

aceste instructiuni care mi-au fost inmanate de catre _____________________.

Nume: _____________________

Semnatura: _____________________