CURSUL IX

INSUFICIENȚA CARDIACĂ

INTRODUCERE ȘI EPIDEMIOLOGIE

Insuficiența cardiacă acută acoperă un spectru larg de afecțiuni, cuprinzând de la creșterea

graduală a edemelor gambiere, dificultăți de respirație sau scăderea toleranței la efort, până la
instalarea bruscă a edemului pulmonar acut. Cele mai multe prezentări ale pacienților cu
insuficiență cardiacă acută se soldează cu internarea în spital. Terapia acută include nitrați, diuretice
și ventilație cu presiune pozitivă, aceeași ca în 1974.
Insuficiența cardiacă are prognostic rezervat, aproximativ 50% din pacienți decedând în
următorii 5 ani.

FIZIOPATOLOGIE

Insuficiența cardiacă este un sindrom complex manifestat prin simptome (dispnee, edeme,
fatigabilitate) ce apar în urma deteriorării cardiace funcționale sau structurale diminuând eficiența
pompei cardiace.
Definiția clinică: un sindrom clinic complex care rezultă în urma oricărei deteriorări
funcționale sau structurale a umplerii ventriculare sau a ejecției sângelui.
Manifestările clinice ale insuficienței cardiace sunt dispneea și fatigabilitatea, care pot limita
toleranța la efort și retenție fluidică care poate duce la congestie pulmonară și/sau splanhnica și/sau
edeme periferice.
Insuficiența cardiacă poate apărea în contextul disfuncției de pompă din infarctul miocardic
acut. Din punct de vedere mecanic, pierderea unei mase critice de miocard contractil provoacă
simptomatologie imediată. Dacă este prezentă hipotensiunea simptomatică cu perfuzie neadecvată,
se instalează șocul cardiogen.
Edemul pulmonar acut poate apărea brusc, fiind manifestarea clinică a ciclului de
deteriorare rapidă a debitului cardiac și a creșterii rezistenței vasculare sistemice pe fondul unei
disfuncții cardiace subiacente. Se poate prezenta cu simptomatologie severă, iar în cazul în care nu
se intervine cu promptitudine, acesta poate deveni un eveniment terminal.

 DIAGNOSTIC

Majoritatea pacienților spitalizați pentru insuficiență cardiacă sunt internați prin

departamentul de urgență. Frecvent pacienții se vor prezenta cu dispnee, care are un diagnostic
diferențial vast, incluzând insuficiența cardiacă, astmul, BPOC, pneumonia și sindromul coronarian
acut. Diagnosticarea greșită crește mortalitatea, perioada de spitalizare și costurile tratamentului.
Nu există un singur test diagnostic pentru insuficiența cardiacă; diagnosticul se bazează pe
examinarea clinică și pe istoricul personal.

ISTORICUL ȘI EXAMENUL FIZIC

Nu există o caracteristică anamnestică singulară sau de examen fizic care să fie suficientă
pentru diagnosticul insuficienței cardiace.
Factorii de risc pentru IC:
• Hipertensiunea arterială;
• Diabetul zaharat;
• Boală cardiacă valvulară;
• Vârsta înaintată;
• Sexul masculin
• Obezitatea.

Simptomul cu cea mai mare sensibilitate de diagnostic este dispneea de efort.Cele mai
specifice simptome sunt dispneea paroxistică nocturnă, ortopneea și edemele.
Evaluarea anamnestică a factorilor precipitanți este de asemenea folositoare.

FACTORI PRECIPITANȚI AI INSUFICIENȚEI CARDIACE

ACUTE
Exces de sare sau de aport hidric
Lipsa complianței la tratament
Insuficiență renală (în special omiterea dializei)
Abuzul de substanțe- cocaină, metamfetamine, etanol









 Hipertensiune arterială insuficient controlată

Introducerea recentă a medicamentelor: blocante canale de calciu, beta
blocante
Medicație ce reține sarea: AINS, steroizii
Reducerea neadecvată a terapiei
Agenți antiaritmici noi

Radiografia toracică ce arată congestie pulmonară, cardiomegalie, edem interstițial sunt

cele mai specifice pentru diagnosticul final de IC, dar absența lor nu o înlătură.
ECG nu este util în diagnostic, dar poate releva cauze subiacente precipitante. Semnele
ECG de ischemie, IMA sau aritmii pot indica cauzele precipitante.
Biomarkeri. Cei mai investigați sunt BNP și NT-proBNP. Testarea acestor markeri poate
ajuta în diferențierea dispneei.
Examinarea ecografică poate ajuta în determinarea cauzei dispnee, ce poate include
tamponada cardiacă și poate determina funcția ventriculară stângă și statusul volemic.

TRATAMENT

Abordarea inițială este condiționată de gravitatea stării generale la prezentare,

hemodinamica și statusul volemic. Folosirea oxigenului suplimentar va fi ghidată de pulsoximetrie,
urmărind o saturație peste 95%.
Ventilația non-invazivă (CPAP) poate îmbunătăți simptomatologia pacienților prezentând
insuficiență cardiacă sau edem pulmonar.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTĂ HIPERTENSIVĂ

Cordul insuficient este sensibil la creșterile de postsarcină, unii pacienți dezvoltând edem
pulmonar la TAS de 150 mmHg.
NITROGLICERINA este vasodilatator sistemic venos și arterial cu debut rapid și de
scurtă durată. Scade presiunea arterială. Are efect vasodilatator coronarian, scăzând procesul de
ischemiei miocardică și îmbunătățind funcția cardiacă.
• Modalități de administrare: iv, sublingual, transdermal.

 • Se administrează 0.4 mg p.o. la o rată de administrare 1/minut, până la remisia simptomelor

sau administrarea iv
• Când se administrează iv, doză este de 0.5-0.7 ug/kg/min ce poate fi titrată până la 200 ug/
min, în funcție de TA.
• Cea mai importantă complicației a nitroglicerinei este hipotensiunea, în multe situații fiind
tranzitorie și uneori cu îmbunătățire clinică spontană.
• Cefaleea este frecventă, paracetamolul fiind terapia adecvată.
DIURETICELE DE ANSĂ. După folosirea vasodilatatoarelor, unii pacienți pot necesita
diuretice, datorită persistenței simptomelor odată ce presiunea sanguină este controlată.
• Cel mai frecvent diuretic folosit este furosemidul.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ NORMOTENSIVĂ

Dispneea, ortopneea, distensia venelor jugulare și ralurile pot rămâne evidente în prezența
semnelor vitale, oxigenării și a ventilației normale. În această situație tratamentul se va începe cu
diuretice, continuarea fiind în funcție de răspunsul la terapie.
DIURETICELE furnizează o ameliorare simptomatică rapidă a simptomelor de congestie
și îmbunătățesc efecte IECA. Dozajul este ghidat de simptomatologie și folosirea anterioară.
• Se administrează furosemid a câte 40 mg.
• Declanșează diureza rapid după administrare în aproximativ 10-15 min.
• Spironolactona este rezervată la insuficiența cardiacă cronică în stadiu avansat.
MORFINA scade congestia și anxietatea.
• Doza 2-5 mg iv
• Are efect venodilatator