CURSUL VIII

DETRESA RESPIRATORIE (INSUFICIENȚA

RESPIRATORIE)
INTRODUCERE

DISPNEEA este o senzație subiectivă de respirație dificilă,

îngreunată sau inconfortabil, descrisă adesea de pacienți cu expresii
precum ”scurtarea respirației”, ”lipsa de aer” sau ”nu primește suficient
aer”. Dispneea este frecvent asociată cu alte semne sau simptome
respiratorii:

TAHIPNEEA→ respirație accelerată.

ORTOPNEEA → dificultatea de a respira în poziție culcată.
DISPNEEA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ → ortopneea care trezește
pacientul din somn, determinându-l să adopte o poziție verticală în vederea
rezolvării lipsei de aer.
DETRESA RESPIRATORIE este definită ca fiind o combinație între
senzația subiectivă de dispnee a pacienților cu semnele care indică o
respirație îngreunată.
INSUFICIENȚA VENTILATORIE sau RESPIRATORIE apare atunci
când plămânii și musculatura ventilatorie nu pot introduce o cantitate
suficientă de aer la nivel alveolar pentru o oxigenare corespunzătoare a
sângelui arterial și respectiv, pentru eliminarea dioxidului de carbon.

MANIFESTĂRI CLINICE

Dispneea este o caracteristică a numeroase afecțiuni. Prezența sau

gradul dispneei este dificil de cuantificat.
Evaluarea pentru evidențierea unei insuficiențe respiratorii iminente:
• Tahipnee și tahicardie marcată.

 • Stridor

• Utilizarea musculaturii accesorii: mușchii sternocleidomastoidieni,

sternoclaviculari și intercostali.

• Imposibilitatea de a vorbi normal ca o consecință a dispneei

• Agitație sau letargie ca o consecință a hipoxemiei.

• Alterarea stării de conștiență datorată hipercapniei.

• Mișcări paradoxale ale peretelui abdominal când acesta este

tracționat spre interior în inspir și spre exterior în expir, indicând
epuizare diafragmatică.

DIAGNOSTIC

Întrebați despre expunerile recente la infecții sau factori de mediu

care ar putea afecta funcția respiratorie. Întrebați cu atenție pacienții care
necesită medicație zilnică pentru controlul simptomelor despre complianță
și posibile interacțiuni medicamentoase.
Dispneea este un simptom important al insuficienței cardiace, iar
diferențierea dintre insuficiența cardiacă și cauza pulmonară a dispneei
este dificil de evaluat.

ANALIZELE DE LABORATOR ȘI IMAGISTICA

Pulsoximetria asigură o evaluare rapidă a saturației în oxigen a

sângelui arterial, dar este un test de screening cu o sensibilitate scăzută
pentru detectarea tulburărilor schimbului gazos.
Analiza gazelor sanguine arteriale (ASTRUP) este mult mai
sensibilă în detectarea afectării schimbului gazos, dar nu poate evalua
activitatea respiratorie.








 Spirometria la patul bolnavului, în special efectuată înainte și
după terapia cu bronhodilatatoare, poate fi utilizată pentru diagnosticul
dispneei provocate de astm sau BPOC, însă necesită efort voluntar, dificil
de obținut în cazul pacientului dispneic.

La majoritatea pacienților, cauza dispneei poate fi identificată cu ajutorul

istoricului, a examenului clinic și aceste teste auxiliare. O radiografie
toracică poate evidenția modificări pulmonare, infiltrate, efuziuni și
pneumotorax.
Ecografia pulmonară la patul pacientului este un
instrument important în evaluarea dispneei acute. Poate face diferența între
o insuficiență cardiacă acută decompensată de o cauză non-cardiacă a
dispneei acute. Poate identifica o colecție pleurală, un pneumotorax, o
tamponadă cardiacă, anomalii funcționale cardiace, condensare pulmonară
și poate aprecia statusul volumului intravascular.

 CAUZE FRECVENTE DE DISPNEE

Cele mai frecvente cauze
• Boală obstructivă a căilor
aeriene: astm, BPOC.
• Insuficiență cardiacă
decompensată/edem pulmonar
cardiogen
• Boală cardiacă ischemică: angină
instabilă și infarct miocardic
• Pneumonie
• Psihogenă
Cauze potențial fatale
• Obstrucția căilor aeriene
superioare: corp străin,
angioedem, hemoragii.
• Pneumotorax în tensiune
• Embolie pulmonară
• Afecțiuni neuromusculare:
miastenia gravis, botulism
• Embolie grăsoasă.

TRATAMENT

În dispneea severă, obiectivul principal este menținerea

permeabilității căilor aeriene și a oxigenării, căutând să obținem o presiune
parțială a oxigenului alveolar (PaO2) > 60 mmHg și/sau a SpO2 >90%.
După acestea, sau în cazul dispneei ușoare, se caută și se tratează
afecțiunea determinantă a dispneei.

1. HIPOXIA ȘI HIPOXEMIA

HIPOXIA reprezintă un aport insuficient de oxigen către țesuturi. Cea mai

frecventă cauză de hipoxie este hipoxemia.
HIPOXEMIA reprezintă aportul insuficient de oxigen în sângele arterial.

HIPOXEMIA rezultă din orice combinație a cinci mecanisme:

1. Hipoventilația.























 2. Șuntul dreapta-stânga → apare atunci când sângele intră în

circulația sistemică fără traversarea plămânului ventilat. Apare în:
malformație cardiacă congenitală, sindrom de condensare pulmonară,
atelectezie pulmonară. O caracteristică a șuntului dreapta-stânga
semnificativ este lipsa creșterii nivelului de oxigen arterial în
ciuda administrăii de oxigen.

3. Dezechilibrul ventilație-perfuzie (V/Q) → schimburile gazoase

pulmonare gazoase se realizează în condițiile unui echilibru între
ventilație și perfuzie. Orice modificare care duce la alterarea locală a
V/Q poate afecta schimburile gazoase pulmonare, având ca rezultat
hipoxemia. Apare în: embolie pulmonară, pneumonie, astm, BPOC.

4. Afectarea difuziunii → schimbul gazos pulmonar necesită

difuziunea la nivelul barierei alveolo-capilare. În acest caz,
hipoxemia se ameliorează prin administrarea de O2 suplimentar.

5. Oxigen inspirat redus → scăderea presiunii oxigenului ambiant

duce la hipoxemie. Acesta se observă cel mai des la altitudini mari.

MANIFESTĂRI CLINICE

Semnele și simptomele hipoxemiei sunt nespecifice. Manifestările

sistemului nervos central includ: agitație, cefalee, somnolență, comă și
convulsii.
CIANOZA, modificare a culorii sângelui sau a țesuturilor asociată
cu o scădere a saturației arteriale ale oxigenului, nu este un indicator
sensibil sau specific al hipoxemiei.

HIPOXEMIA este definită ca fiind PaO2< 60 mmHg, diagnosticul

necesita analiza gazelor sanguine. Deși pulsoximetria este utilă în
screening, iar depistarea valorii scăzute a SaO2 prezice cu acuratețe







 hipoxemia semnificativă, valori acceptate ale saturației (SpO2 > 90%) din
punct de vedere clinic, NU EXCLUD hipoxemia.

2. HIPERCAPNIA

Este cauzată exclusiv de hipoventilație alveolară și este definită ca

fiind o PaCO2 ≥ 45 mmHg. Hipoventilația alveolară are multe cauze,
incluzând respirație superficială rapidă, volume curente reduse,
hipoventilație pulmonară sau flux respirator redus.

MANIFESTĂRI CLINICE

Semnele și simptomele hipercapniei depind de valoarea absolută a

PaCO2 și de ritmul modificării acesteia. Creșterile acute duc la creșterea
presiunii intracraniene, pacienții prezentând cefalee, confuzie, letargie.
Hipercapnia severă poate provoca convulsii și comă. Hipercapnia extremă
poate avea ca rezultat colaps cardiovascular.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul necesită analiza gazelor sanguine arteriale, iar

pulsoximetria poate fi normală.

VALORI NORMALE ASTRUP

pH 7.35-7.45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
HCO3 22-26 mEq/l
BE -2 până la 2 mEq/l
K 3.5-5 mEq/l
Na 135-145 mEq/l

 Cl 98-107 mEq/l
Ca 1.15-1.27 mEq/l
Glucoza 70-105
Lactat <2 mmol/l