MEDICAȚIA

BRONHODILATATOARE

Dr. Teodorescu Dan - Ștefan – medic rezident medicină internă

Drd. Diana Popescu
Șef lucrări Dr. Daniela Tanase
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
MEDICAȚIE CU EFECT BRONHODILATATOR

- Simpatomimetice - B2 agoniști selectivi

- B2 agoniști neselectivi
- Agoniști non-selectivi adrenergici

- Metilxantine
- Anticolinergice
 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

• Aparatul respirator – schimbul gazos între organism și mediul extern asigurând

necesarul de oxigen și eliminând dioxidul de carbon
• Anatomie
- Cavitate nazală - Bronhii
- Faringe - Saci alveolari
- Laringe - Alveole pulmonare
- Trahee
 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

• Traheea – tub elastic fibros și cartilaginos

ce se imparte în două bronhii principale –
dreaptă și stângă.

• Căptușită de o tunică mucoasă subțire și

aderentă formată din epiteliu predominant
cilindric ciliat pseudostratificat și corion,
aceste structuri fiind interesate în
procesele inflamatorii.
 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

• Bronhiile principale – dreaptă și stângă rezultă din bifurcarea traheei

• Bronhia dreaptă este mai scurtă (2,5 – 3 cm) decât cea stângă (4-5cm) și are un
diametru mai mare decât cea stângă de 1,5cm respectiv 1 cm.

• Bronhia principală dreaptă - 3 bronhii lobare (superioară, mijlocie și inferioară)

• Bronhia principală stângă – 2 bronhii lobare (superioară și inferioară)

 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

• Bronhiile lobare
• Bronhii segmentare
• Ramuri bronhiale
• Bronhiole lobulare sau terminale
• Bronhiole respiratorii
• Ducte alveolare ce se termină prin dilatații numite
saci alveolari care sunt formați din alveole
pulmonare nivel la care are loc schimbul gazos.
 FIZIOLOGIA SCHIMBULUI GAZOS LA NIVEL ALVEOLAR

• Schimbul gazos este similar fie că vorbim despre schimb între aer și sânge sau sânge
și aer, deoarece același principiu se aplica similar în ambele direcții.

• Prin faptul că participă la schimbul gazos plămânul formeaza o parte critică a căii de
transport O2/CO2 în organism, iar cealaltă parte este formată din sistemul
cardiovascular (cord, vase și sânge) precum și țesuturile celulare.

• Schimbul gazos este influențat de plămân, de sistemul cardiovascular, de țesuturile

celulare, iar fiecare dintre aceste componente interacționează cu celelalte.
 FIZIOLOGIA SCHIMBULUI GAZOS LA NIVEL ALVEOLAR

• Alveolele sunt expandate de aerul inhalat

în timpul inspirului ce este bogat în O2 și
sărac în CO2 și își reduc dimensiunile în
timpul expirului când aerul sărac în O2 și
bogat în CO2 este eliminat. –
VENTILAȚIE
• Capilarele alveolare conțin sânge din
artera pulmonară (PERFUZIE), încărcat în
CO2 și sărac în O2, iar ulterior, la acest
nivel are loc schimbul gazos între O2 și
CO2 prin DIFUZIUNE PASIVĂ și astfel în
venele pulmonare există sânge bogat în
O2 și sărac în CO2.
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

• Insuficiența respiratorie se instalează cand sistemul respirator nu

poate menține schimburile gazoase rezultând astfel hipoxie sau
hipercapnie.
• Hipoxemia – stare în care saturația în oxigen a sângelui (PaO2) este sub normal
(PaO2=80-100mmHg).
• Hipoxia – insuficientă oxigenare la nivelul țesuturilor și nu poate fi măsurată
direct printr-o valoare de laborator (acidul lactic crescut se asociază adesea)
• Hipercapnia – nivel crecut de CO2 în sânge.
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

• Clasificare în funcție de valorile gazelor sangvine:

• Tip 1 (hipoxemica): distrucție tisulară pulmonară care previne
oxigenarea, dar există suficient țesut pulmonar pentru a elimina
dioxidul de carbon, prin urmare există un nivel scăzut al oxigenului
și scăzut sau normal al dioxidului de carbon.

• Tip 2 (hipercapnica): ventilația alveolara este insuficientă pentru a

elimina dioxidul de carbon produs, ventilație insuficientă ca
urmare a efortului scăzut sau a incapacității de a combate
rezistența la ventilație.Există PaCO2>60mmHg si o PaO2<60mmHg
sau normală.
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

• Cauze de insuficiență respiratorie de tip 1:

• Edemul pulmonar acut
• BPOC
• Astmul bronșic
• Sindrom de detresă respiratorie acută
• Fibroză pulmonară cronică
• Pneumotorax
• Trombembolism pulmonar
• Hipertensiune pulmonară
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

• Cauze de insuficiență respiratorie de tip 2:

• BPOC
• Astm sever
• Miastenia gravis
• Obezitate
• Diformități ale peretului toracic
• Slăbiciune a mușchilor respiratori și depresie a SNC
 SISTEMUL NERVOS

• Sistem nervos central

• Creier

• Măduva spinării
 SISTEMUL NERVOS

• Sistem nervos periferic

• Sistem nervos senzitiv
• Sistem nervos motor
• Sistem nervos somatomotor (control voluntar, folosește 1 singur neuron motor
pentru a ajunge la efector și eliberează acetilcolină la nivelul receptorilor
nicotinici)
• Sistem nervos autonom (folosești 2 neuroni motori pentru a ajunge la efector)
• Sistem nervos simpatic
• Sistem nervos parasimpatic
• Sistem nervos digestiv
 SISTEMUL NERVOS

• Sistemul nervos simpatic

• Fibre preganglionare foarte scurte, iar cele postganglionare lungi
• Fibrele preganglionare sunt colinergice (folosesc acetilcolină
pentru a stimula dendritele fibrelor postganglionare), iar cele
postganglionare sunt adrenergice (folosesc epinefrină pentru a
stimula efectorii)
 SISTEMUL NERVOS

• Sistemul nervos parasimpatic

• Fibre preganglionare sunt foarte lungi și călătoresc până ajung foarte
aproape de efector, iar cele postganglionare sunt foarte scurte.
• Există un singur tip de ganglioni (gangioni terminali sau intramurali)
• Fibrele preganglionare și postganglionare sunt colinergice
(folosesc acetilcolina)
SISTEMUL NERVOS
SISTEMUL NERVOS
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Sunt o clasă de receptori cuplați cu proteine G

ce reprezintă ținta multor catecolamine precum
norepinefrina sau epinefrina, dar totodată și
ținte ale unor medicamente precum beta
blocante, beta 2 agoniști, alfa 2 agoniști etc.

• Receptorii cuplați cu proteine G sunt prezenți la

nivelul unei membrane celulare și transmit
semnale în interiorul unei celule.
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Sunt stimulați și de medicamente precum beta-blocantele, beta 2

agoniști și alfa 2 agoniști.
• Acești receptori vor fi stimulați de catecolamine și în continuare vor
activa sistemul nervos simpatic responsabil de starea luptă sau fugi.
• Activarea SNS determină bronhodilatare prin acțiunea la nivelul
musculaturii netede și totodată o scădere a secreției de mucus și
vasoconstricție a arteriolelor bronhiolare.
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Există două categorii de receptori adrenergici: α și ß

• Receptorii α sunt divizați în α1 și α2 fiecare cu mai multe subtipuri

• Receptorii ß sunt divizați în ß1, ß2, și ß3

 RECEPTORII ADRENERGICI

• Epinefrina acționează la nivelul ambelor tipuri de receptori α și ß

cauzând astfel vasoconstricție și vasodilatație.

• Receptorii α sunt mai puțin sensibili la epinefrină, dar când sunt

activați de doze farmacologice aceștia înving vasodilatația mediată
de receptorii ß datorita dispoziției lor mai periferice, așadar un
nivel crescut de epinefrină determină vasoconstricție.
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Receptorii α au acțiuni în comun, dar și individuale.

• Comune: vasoconstricție, scad motilitatea musculaturii netede a

tractului gastrointestinal

• Agoniștii neselectivi de receptori α pot fi utilizați în tratamentul

rinitei.
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Receptorii α1 determină în principal contracția mușchilor netezi,

așadar cauzează vasoconstricție la nivelul vaselor de sânge din
piele, tractul gastrointestinal, rinichi și creier.
• Așadar antagoniștii de receptori α1 pot fi utilizați pentru a trata:
• Hipertensiunea arterială – scad TA prin scăderea rezistenței vasculare
periferice
• Hiperplazia benigna de prostată – relaxarea mușchilor netezi de la
nivelul prostatei favorizând astfel micțiunea
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Receptorii α2 determină scăderea secreției de norepinefrină printr-

un mecanism de feedback negativ având ca efecte scăderea
rezistenței vasculare periferice, creșterea agregării plachetare etc.

• Agoniștii de receptori α2 pot fi utilizați în tratamentul hipertensiunii

arteriale (prin stimularea acțiunii sistemului nervos parasimpatic).
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Receptorii ß1 determină creșterea debitului cardiac prin creșterea

frecvenței cardiace, a vitezei de conducere, a volumului sistolic,
determină creșterea secreției de renină de la nivelul celulelor
juxtaglumerulare renale.
• Receptorii ß3 determină lipoliză la nivelul țesutului adipos și
relaxarea vezicii urinare, astfel că agoniștii de receptori ß3 sunt
teoretic indicați ca medicație de scădere în greutate, dar sunt
limitați prin efectele secundare.
 RECEPTORII ADRENERGICI

• Receptorii ß2 acționează prin relaxarea musculaturii netede în

multe regiuni ale organismului inclusiv la nivelul bronhiilor
determinând astfel bronhodilatație.

• Așadar agoniștii ß2 pot fi utilizați în tratamentul astmului bronșic și

BPOC-ului pentru că reduc contracția musculaturii netede
bronhiolare și au astfel efect bronhodilatator.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Mecanism de acțiune:
• Catecolaminele circulante activeaza receptorii adrenergici ca parte
a sistemului nervos autonom pentru a produce raspunsuri
fiziologice simpatice și parasimpatice.
• Mimând catecolaminele b2 agoniștii funcționează ca liganzi la
nivelul receptorilor adrenergici având o selectivitate mai mari spre
receptorii adrenergici ß2
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• B2 agonisti cu durata de acțiune scurtă:

• Sunt prima linie de tratament în astmul bronșic acut și în exacerbări

• Adesea utilizati in asociere cu b2 agonisti cu durata lunga,

corticosteroizi inhalatori si agonisti muscarinici cu actiune lunga
pentru tratamentul BPOC

• Calea tipică de adminsitrare este inhalatorie (doze prestabilite) ce

prezintă beneficiu în valoarea terapeutică precum și o scădere a
efectelor adverse sistemice
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Medicația cea mai utilizată cu durată scurtă de acțiune este

reprezentată de salbutamol cu debut al acțiunii sub 5 minute și
un efect terapeutic între 3 și 6 ore.

• Terbutalina este in mod uzual folosita ca tocolitic pentru a scadea

contractiile uterine.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Cu durată de acțiune scurtă:

• Isoprenalină
• Salbutamol/Albuterol (Ventolin)
• Terbutalină
• Fenoterol
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• B2 agoniști cu durată lungă de acțiune:

• Sunt utilizați în tratamentul astmului bronșic și BPOC-ului adesea în
combinație cu tratamentul corticoid inhalator pentru că există dovezi
care susțin eficiența dublei terapii comparativ cu monoterapia.

• Debutul acțiunii este între 5 și 15 minute pentru salmeterol și

prezintă un efect de cel puțin 12 ore. Calea de administrare preferată
este inhalatorie.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Cu durată lungă de acțiune

• Formoterol
• Salmeterol (Symbcort – salmeterol
+ budesonide)
• Bambuterol
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• B2 agoniștii cu durată ultra-lungă de acțiune:

• Prezintă o durată a efectului de până la 24 de ore putând astfel fi

administrați în doză unică zilnică. Debutul acțiunii are loc în
aproximativ 5 minute.

• Indacaterol (administrat ca pulbere uscată) a fost aprobat de FDA

ca tratament de menținere la pacienții cu BPOC în combinație cu
alte bronhodilatatoare
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Cu durată de acțiune ultra-lungă:

• Indacaterol
• Abediterol
• Olodaterol
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Administrarea
• Calea majoră este reprezentată de inhalatoarele cu doze fixe, dar se
pot administra și oral, subcutanat sau intravenos.

• Calea inhalatorie – concentrația maximă a medicamentului la nivelul

țesutului pulmonar, așadar efectul maxim este pe mușchii netezi ai
căilor aeriene în timp ce distribuția sistemică este minimalizată.

• Rar sunt adminstrați oral, deoarece acest tip de administrare crește

numărul de efecte adverse sistemice.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Efecte adverse:

• Cel mai comun efect advers – desensibilizarea receptorilor ß2

adrenergici la ß2 agonist.

• Din cauză ca receptorii adrenergici sunt similari agoniștii de

receptori ß2 pot crea un efect în afara țintei prin stimularea
receptorilor α1, α2, sau ß1, iar cele mai comune efecte adverse au
loc la nivelul sistemului cardiac, metabolic și musculoscheletal.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Efecte adverse:
• Tahicardia poate apărea în primele săptămâni de utilizare fiind
compensatorie ca urmare a scăderii întoarcerii venoase ca
urmare a vasodilatației periferice.

• Tulburări hidroelectrolitice precum hipokalemie (prin intrarea

potasiului în celulă)

• Stimulează glicogenoliza – hiperglicemie

 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Toleranță

• Desensibilizarea ca urmare a utilizării îndelungate poate determina

toleranta ce inseamna o tocire atat a efectelor bronhodilatatoare cat si
antibronhoconstrictoare ale ß2 agoniștilor.

• Numeroase studii au reprodus o reducere a efectului

antibronhoconstrictiv ca urmare a unei utilizari extinse a
salbutamolului dupa inductia constrictiei cailor aeriene folosind testul
cu metacolina.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Toleranță

• Teoretic ß2 cu actiune lunga ar trebui sa ofere un rezultat mai bun in

ceea ce priveste cresterea tolerantei comparativ cu ß2 cu actiune
scurta datorita stimularii continue a receptorilor ß2 stimulare produsa
de durata lor lunga de actiune, dar studiile arata diferite grade de
toleranta intre ß2 cu actiune scurta si cele cu actiune lunga.
 AGONIȘTII DE RECEPTORI ß2

• Contraindicații
• Absolute: hipersensibilitatea la agoniști de receptori
• Relative:
• Hipertiroidismul
• Glaucomul
• Diabetul zaharat
• Hipokalemia
• Bolile cardiovasculare (insuficienta cardiaca, hipertensiune,
aritmii, boala coronariana)
 ANTICOLINERGICE

• Reprezentați:

• Atropina
• Ipratropium
• Tiotropium
 ANTICOLINERGICE

• Blochează activitatea acetilcolinei fiind utilizate în

managementul mai multor boli inclusiv în BPOC și astmul bronșic.
• Peste 600 de substanțe active dețin un anumit nivel de activitate
anticolinergică fiind o sursă frecventă de efecte adverse mai
degrabă decât terapeutice.
• Ipratropium și tiotropium determină bronhodilatație și implicit
ameliorarea dispneei din BPOC.
 ANTICOLINERGICE

• Mecanism de acțiune
• Medicatia anticolinergica functioneaza ca antagonist al
neurotransmitatorului acetilcolin si se cupleaza de receptorii de la
nivelul sistemului colinergic.

• Antagonismul sistemului colinergic reduce, sau in unele cazuri previne

efectele neurotransmitatorilor colinergici la nivelul SNC si la nivelul
tesuturilor periferice.
 ANTICOLINERGICE

• Mecanism de acțiune
• Sistemul colinergic utilizează două tipuri de receptori:
• Muscarinici: prezenți la nivelul celulelor organelor țintă ale sistemului
nervos simpatic și glandelor sudoripare
• Nicotinici: prezenți la nivelul dendritelor postganglionare precum și la
nivelul joncțiunii neuromusculare
• Medicatia cu activitate anticolinergica actioneaza predominant la nivelul
receptorilor muscarinici.
 ANTICOLINERGICE

• Administrare
• Variază în funcție de
medicament, unele fiind cu
administrare orală sau
intravenoasă.

• Ipratropium poate fi administrat

oral sau intranazal
 ANTICOLINERGICE

• Efecte adverse sunt centrale și periferice și apar ca urmare a

blocadei receptorilor colinergici la nivelul SNC respectiv ca urmare
a blocadei excreției glandelor exocrine și a contracției musculare.

• Medicatia care traverseaza bariera hematoencefalica tind sa cauzeze

efecte adverse centrale mai frecvent decat cele cu abilitate mai
scazuta de a traversa aceasta bariera.
 ANTICOLINERGICE

• Efecte centrale: dureri de cap, tulburari

de memorie, functie cognitiva redusa,
tulburari de comportament, anxietate si
insomnie la doze scazute. La doze crescute
ce se aproprie de pragul de toxicitate exista
agitatie, confuzie, delir si crize.
 ANTICOLINERGICE

• Efecte periferice
• Generale: hipertermie și anhidroză
• Cardiovasculare: tahicardie și aritmii
• Gastrointestinale: scăderea peristalticii intestinale, constipație,
vomă, scăderea producției de salivă și de lacrimi
• Genitourinare: retenție de urină
 ANTICOLINERGICE

• Efecte periferice

• Oculare: afectarea vederii, midriază, glaucum cu unghi inchis și

potențial pierderii a vederii
• Piele: inhibarea transpirației (anhidroză)
• Musculoscheletale: diminuarea contracției musculare
 ANTICOLINERGICE

• Contraindicații
• Utilizarea medicatiei anticolinergice necesita atentie, indeosebi la
varstnici si la cei cu patologii susceptibile de a creste activitatea
anticolinergica precum dementa.

• Cei varstnici sunt mai expusi la efectele adverse ale medicatiei

anticolinergice din cauza pearmeabilitatii crescute ale barierei
hematoencefalice.
 ANTICOLINERGICE

• Contraindicații
• Dementa reprezinta o contraindicatie pentru ca aceasta se coreleaza
cu o scadere a acetilcolinei la nivelul creierului si prin urmare poate
deveni mai grava cu utilizarea de anticolinergice.

• Glaucomul, hipertiroidismul, tahiaritmia si hipertrofia de prostata sunt

patologii care pot fi influentate negativ de terapia anticolinergica si
sunt prevalenta la populatia varstnica.
 ANTICOLINERGICE

• Toxicitatea
• Toxicitatea la anticolinergice se manifesta practic ca o versiune
extreme a efectelor adverse centrale si periferice mentionate anterior.

• Caracteristicile clinice ale toxicitatii includ: anhidroza, hipertermie

anhidrotica, vasodilatatie cu roseata, midriaza, retentie de urina si
simptome neurologice precum delir, agitatie si halucinatie.
 ANTICOLINERGICE

• Toxicitatea
• Scaderea zgomotelor intestinale si tahicardia sunt printre primele
semne de intoxicatie acuta cu anticolinergice.

• Diagnosticul de toxicitate acuta este unul clinic, nefiind teste

disponibile pentru diagnostic.
 METILXANTINE

• Reprezentanți
• Cafeina
• Teofilina
• Teobromina
• Sunt cei mai populari compuși fiind prezenți în cafea, cea, cacao etc. Sunt
absorbite la nivelul tractului digestiv și au capacitatea de a ajunge la nivelul SNC
unde prezintă acțiuni psihostimulante mai evidente în cazurile de administrare
acută.
 METILXANTINE

• Mecanism de acțiune:

• Metilxantinele sunt inhibitori competitivi ai enzimei fosfodiesteraza

(izoenzimele III si IV), antagonist nonselectiv a receptorilor de adenozina
(subtipurile A1, A2, A3) si activator de histon deacetilază (izoenzimele tip
II), dar cu toate acestea mecanismul complet de actiune nu este cunoscut.

• Reduc tonusul musculaturii netede, stimulează centrul respirator bulbar,

cresc clearence-ul mucociliar, au efect inotrop pozitiv și cresc debitul cardiac.
 METILXANTINE

• Inhibarea fosfodiesterazei:

• Prin inhibarea non-competitiva a enzimei fosfodiesteraza metilxantinele

determina o crestere intracelulara a nivelurilor de adenozin monofosfat ciclic
si guanozina monofosfat ciclic care determina ulteiror relaxarea muschiului
neted bronhiolar, dilatarea vaselor pulmonare, diureza, stimularea SNC si
stimularea cardiaca.
 METILXANTINE

• Antagnoist al receptorilor de adenozina:

• Receptorii de adenozina din regiunea anterioara a creierului sunt esentiali in
semnalizarea oboselii ca urmare a acumularii de adenozina si cresterea
cuplarii acesteia cu receptorii pe masura ce o persoana sta mai mult timp
treaza. Metilxantina se cupleaza cu acesti receptori cu o afinitate aproape
identica cu cea a adenozinei, iar acest antagonism este principalul mecanism
de stimulare al SNC.

• Metilxantinele cresc si captarea calciului in muschii diafragmatici prin canale

de calciu mediate de adenozina, astfel crescand forta lor de contractie.
 METILXANTINE

• Activator al histon deacetilazei:

• In timpul inflamatiei histon deacetilaza devine un reglator cheie al mediatorilor
inflamtiei.
• O enzime care se numeste phosphoinisitide-3-kinase-delta previne recrutarea de
histon deacetilaza la locul inflamatiei, dar metilxantinele au dovedit o inhibitie a
acestei enzime.
• O crestere a recrutarii de histon deacetilaza la locul inflamtiei previne
transcriptia genelor pentru mediatori ai inflamatiei, asadar avand un efect
antiinflamator.
 METILXANTINE

• Activator al histon deacetilazei:

• In timpul inflamatiei histon deacetilaza devine un reglator cheie al mediatorilor
inflamtiei.
• O enzime care se numeste phosphoinisitide-3-kinase-delta previne recrutarea de
histon deacetilaza la locul inflamatiei, dar metilxantinele au dovedit o inhibitie a
acestei enzime.
• O crestere a recrutarii de histon deacetilaza la locul inflamtiei previne
transcriptia genelor pentru mediatori ai inflamatiei, asadar avand un efect
antiinflamator.
 METILXANTINE

• Mod de administrare
• Oral - metilxantinele sunt disponibile ca tablete,
tablete cu eliberare prelungita sau solutie orala.

• Cand sunt adminstrare oral, medicamentul este

absorbit rapid, dar in aceasta situatie nivelul
plasmatic fluctueaza in limite largi fiind astfel un
dezavantaj pentru aceasta cale de administrare
chiar si in cazul formelor cu eliberare prelungita.
 METILXANTINE

• Mod de administrare
• IV - prezinta avantajul unui nivel plastimatic mai bine controlat
comparativ cu administarea orala.

• Metilxantinele IV sunt recomandate pentru oprirea bronhospasmului

secundar exarcebarilor din astm sau BPOC. Cu toate acestea beta2
agonistii inhalatori precum (albuterol) sunt un tratament mai eficient.

• Dozajul trebuie ajustat daca pacientul a luat o doza de metilxantine in

ultimele 24 de ore, este fumator sau are disfunctie renala sau hepatica.
 METILXANTINE

• Mod de administrare
• Alte cai - inhalatorii sau injectii intramusculare.

• Calea inhalatorie prezinta o biodisponibilitate scazuta si in general nu

este bine tolerata.

• Injectia intramusculara este dureroasa si nu este recomandata.

 METILXANTINE

• Efecte adverse
• Au un interval terapeutic ingust si prin urmare prezinta o rata mare a
efectelor adverse.

• Acestea includ greata, varsaturi, secretie crescuta de acid gastric si

prin urmare reflux gastroesofagian, poliurie, insomnie, palpitatii,
dureri de cap si tremuraturi. Multe dintre aceste efecte adverse pot fi
intalnite si in excesul de cafeina.
 METILXANTINE

• Efecte adverse
• Efectele adverse severe includ varsaturi netratabile, aritmii cu
tahicardie sau bradicardie, stop cardiac, alergii dermatologice sau
crize.

• Din cauza acestor efecte adverse doza-dependente se incepe cu

dozele cele mai mici cu putiinta apoi sunt titrare pana se obtine efectul
terapeutic.
 METILXANTINE

• Efecte adverse
• Efectele adverse severe includ varsaturi netratabile, aritmii cu
tahicardie sau bradicardie, stop cardiac, alergii dermatologice sau
crize.

• Din cauza acestor efecte adverse doza-dependente se incepe cu

dozele cele mai mici cu putiinta apoi sunt titrare pana se obtine efectul
terapeutic.
 METILXANTINE

• Contraindicații

• Metilxantinele sunt contraindicate la toti pacientii cu un istoric de

hipersensibilitate la medicatia cu componente derivate din xantine (inclusiv
aminofilina, teofilina, etilendiamina).

• Sunt necesare precautii in urmatoarele situatii: boli cardiovasculare, fibroza

chistica, disfunctie hepatica, hipo sau hipertiroidism, ulcer peptic, crize sau
sarcina.
 METILXANTINE

• Contraindicații

• In sarcina metilxantinele prezinta un risc ce nu poate fi exclus. Aceste

medicamente traverseaza placenta si sunt secretate in laptele matern.

• Sunt indicate doar daca beneficiul este superior riscului fetal. La acest
pacienti doza ajutata cu atentie si monitorizarea sunt esentiale.
 METILXANTINE

• Monitorizarea

• Este foarte importanta si include monitorizarea serica a medicatiei, FC, FR

pentru ca determina tahicardie si tahipnee, simptome SNC tremor, insomnie,
dureri de cap,
• Se obține gazometrie venoasa si arteriala (exista dovezi de alcaloza
respiratorie si tulburari acido-bazice) balanta hidroelectrolitilor cu tulburari
hidroelectrolitice cauzate de efectul diuretic.
 METILXANTINE

• Toxicitatea:

• Toxicitatea poate fi manifesta prin oricare dintre urmatoarele: greata netratabila,

aritmii cardiace, rabdomioliza, crize sau stop cardiac. Carbunele activ sau sorbitol pot
fi administrare pentru a reduce suplimentar absorbtia gastrointestinala a medicatiei
(valabil doar la administrarea orala a medicatiei).

• Exista unele dovezi care sustin ca adminstrarea de beta-blocante pentru scadea

efectele adverse cardiace la pacientii cu toxicitate generata de metilxantine.
Adminstrarea de benzodiazepine intravenoasa poate fi utilizata pentru a opri crizele
induse de toxcitatea metilxantinelor.
 METILXANTINE

• Toxicitatea:

• Hemodializa este dovedita a fi eficienta in eliminarea

medicamentelor din circulatie, dar este rezervata doar pentru
cazurile severe.

• Metilxantinele au o fereastra terapeutica ingusta, asadar

pacientii care le primesc trebuie supravegheati indeaproape de
catre membrii echipei de ingrijire.
 METILXANTINE

• FDA a aprobat utilizarea a mai multor derivati de metilxantine pentru

tratamentul obstructiei reversibile de cai aeriene precum bronsita
cronica, emfizemul sau astmul.

• Ghidul GOLD nou din 2018 pentru tratamentul BPOC a retrogradat

utilizarea metilxantinelor din algoritmul de tratament ca urmare unei
imbalante intre beneficii si efecte secundare.
 BPOC

• Termen folosit pentru a desemna pacienții cu bronșită cronică și/sau

emfizem pulmonar la care predomină una dintre aceste două patologii,
intricate, cu obiectivarea spirografică a obstrucției fluxului de aer.
• Fiziopatologic există:
• Limitarea fluxului aerian
• Hiperinflația pulmonară
• Anomalii ale gazelor sangvine
• Hipertensiune pulmonară (poliglobulie cu agravare secundară)
• Cordul pulmonar cronic
 BPOC

• Morfopatologic există afectare a întregii structuri pulmonare (căi

aeriene mari și mici, parenchim pulmonar și vascularizație):
• Căi aeriene mari: hiperplazie cu hipertrofia
glandelor producătoare de mucus ce determină
congestia mucoasei și hipersecreție mucoasă

• Căi aeriene mici: sindrom obstructiv generat de

infiltrat inflamator, fibroza peretelui bronșiolar și
diminuarea lumenului bronșic.
 BPOC

• Parenchim pulmonar: emfizem

pulmonar cu creșterea
conținutului aeric al plămânului
și distrucția septurilor alveolare.

• Vascularizația pulmonară:
hipoxia alveolară induce
vasoconstricție pulmonară
hipoxică.
 BPOC

• Tratament
• Non-farmacologic (oxigenoterapie de lungă durată, reabilitare pulmonară)
• Farmacologic
• Bronhodilatatoare (betamimeticem anticolinergice și metilxantine)
• Corticosteroizi
• Terapie bronhodilatatoare combinată (corticosteroid + bronhodilatator)
• Antibioticoterapia
• Mucolitice (bromhexin, acetilcisteina, erdosteină)
• Inhibitorii de fosfodiesterază-4 (Roflumilast)
• Intervențional (manevre endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare)
• Chirurgical (pneumectomie subtotală, transplant pulmonar etc.)
 ASTM BRONȘIC

• Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene ce determină episoade de dispnee de

tip expirator (wheezing), constricție toracică și tuse inițial seacă, ulterior cu
expectorație redusă cantitativ, mucoasă, vâscoasă, perlată care anunță sfârșitul
crizei.

• Fiziopatologic există:
• Inflamație cronică a căilor aeriene și hiperreactivitate bronșică
• Obstrucție bronșică difuză, reversibilă parțial sau complet ca
urmare a bronhospasmului, edemului mucoasei și secreției de mucus
vâscos și aderent.
 ASTM BRONȘIC

• Tratament
• Profilactic (profilaxie primară prin evitarea factorilor cauzali și secundară prin tratatarea
factorilor de risc modificabili: oprirea fumatului, exerciții fizice etc.)

• Farmacologic
• Stadial
• Medicație de fond (de control) în astmul bronșic
• Medicație de salvare (a crizei) în astmul bronșic
 ASTM BRONȘIC

• Tratament stadial
• Stadiul 1 – astm intermitent: beta 2 agoniști cu durată scurtă de acțiune inhalator
înainte de expunere la alergeni
• Stadiul 2 – astm persistent ușor: tratament de fond (2 prize zilnic) doze mici-
moderate de corticoizi inhalator
• Stadiul 3 – astm persistent moderat: tratament de fond constă în doze medii-mari
de corticoizi inhalatori și beta 2 agoniști cu durată lungă de acțiune
• Stadiul 4 – astm persistent sever: tratamentul de fond constă în doze mari de
corticoizi inhalatori + beta 2 agoniști cu durată lungă de acțiune + antileucotriene
+/- corticoterapie orală pe termen lung +/- omalizumab (anti IgE-specific)
 ASTM BRONȘIC
• Medicația de fond (de control) în astmul bronșic
• Corticoizi inhalatori (CSI) – beclometazonă, budesonidă etc. reprezintă cel mai
eficient tratament antiinflamator în astmul persistent.

• Combinații de CSI și bronhodilatator beta 2 agonist cu durată lungă de

acțiune – beclometazonă/formoterol, budesonidă/formoterol etc.

• Antileucotriene – montelukast, pranlukast, zafirlukast vizează una dintre căile

inflamatorii din astm.

• Cromone – efect antiinflamator slab, rol limitat în tratamentul astmului pe termen

lung.
 ASTM BRONȘIC
• Medicația de fond (de control) în astmul bronșic
• Anticolinergice cu durată lungă de acțiune – tiotropium

• Anti IgE – omalizumab

• Anti-IL5 (mepolizumab etc)

• Anti-IL4 (dupilumab etc)

• Corticosteroizi sistemici
 ASTM BRONȘIC

• Medicația de salvare (a crizei) în astmul bronșic

• Bronhodilatatoare inhalatorii beta 2 agoniste cu durată de acțiune

scurtă: salbutamol (albuterol), terbutalină.

• Doze mici de CSI/formoterol

• Anticolinergice cu durată scurtă de acțiune: bromură de

ipratropium.
 ASTM BRONȘIC

• Tratamentul exacerbării:

• Oxigenoterapie
• Beta 2 agoniști cu durată scurtă de acțiune
• Corticoizi sistemici (prednison 0,5-1mg/kgc/zi timp de 8-10 zile)
• Nebulizări cu anticolinergice
• Antibioterapie (în cazul acutizării infecțioase)
• Hidratare corespunzătoare
 ASTM BRONȘIC

• Treptele terapeutice se utilizează în funcție de gradul de control al

astmului bronșic astfel:

• Astm controlat – se menține aceeași treaptă terapeutică

• Astm parțial controlat – se consideră urcarea unei trepte
• Astm necontrolat – se urcă o treaptă
• Exacerbare – tratament specific (descris anterior)
 ASTM BRONȘIC
• Treapta terapeutică 1 – la nevoie doze mici de CSI + formoterol sau doze mici
de CSI + beta 2 agoniști cu durată scurtă de acțiune. Fără medicație de fond.
• Treapta terapeutică 2 – doze mici de CSI administrate zilnic sau la nevoie doze
mici de CSI + formoterol.
• Treapta terapeutica 3 – doze mici de CSI+beta 2 agoniști cu durată lungă de
acțiune ca tratament de fond + CSI cu formoterol sau beta 2 agoniști cu durată
scurtă de acțiune la nevoie.
• Treapta terapeutică 4 – doze medii de CSI+beta 2 agoniști cu durată lungă de
acțiune ca terapie de fond și beta 2 agoniști cu durată scurtă de acțiune sau
CSI+formoterol la nevoie.
• Treapta terapeutică 5 – doze mari de CSI + beta 2 agoniști cu durată lungă de
acțiune
 ASTM/BPOC
• ß2 agoniștii cu durată lungă de acțiune au demonstrat o îmbunătățire a funcției
pulmonare oferind ameliorarea simptomelor și imbunatatirea calitatii vietii.

• Unele date sustin că utilizarea cronica a acestora ca monoterapie a dus la o

crestere a cazurilor de astm bronsic sever ce a determinat spitalizare, intubatie si
chiar o crestere a mortalitatii.

• Literatura curenta continua sa ofere suport in ceea ce priveste siguranta terapiei

duale comparativ cu monoterapia. Cu toate acestea este inca neclar daca terapie
duala poate oferi protectie completa impotriva riscului de astm exacerbat care a
fost in mod istoric asociat cu monoterapia cu beta2 agonisti cu durata lunga de
actiune.
 ASTM/BPOC
• Astmul si BPOC sunt in prezent prin cele mai prevalente afectiuni
respiratorii din populatie. Un studiu randomizat din Italia ce a inclus 3000 de
subiecti in ceea ce priveste prevalenta astmului si a BPOC-ului a concluzionat
ca 1 din 8 adulti cu varsta mai mare de 20 de ani era afectati fie de astm, fie
de BPOC sau co-existenta ambelor boli.

• Tratamentul si managementul incep cu intelegerea simptomelor, confirmarea

testelor de diagnostic si evaluarea corecta a severitatii conditiilor. ß2 agonistii
sunt parte integrala din tratamentul de prima linie in ceea ce priveste
managementul simptomelor, preventia exacerbarilor si imbunatatirea calitatii
vietii.
 ASTM/BPOC

• Utilizarea excesiva a ß2 agonistilor cu durata scurta de actiune la

pacientii cu BPOC stabili din punct de vedere clinic este un punct
de discutie pentru ca studiile au demonstrat fara a avea dovezi
concluzive o crestere a severitatii bolii in aceste conditii.

• O crestere a hiperreactivitatii bronsice se pare sa aiba loc frecvent

in cazul utilizarii ß2 agonistilor cu durata scurta de actiune care
poate determina potential o ingustare paradoxala a cailor aeriene.
 ASTM/BPOC

• Avand in vedere ca majoritatea pacientiilor vor fi toata viata sub

tratament pentru BPOC si astm sever managementul necesita o
abordare centrata pe pacient ce implica mai multi profesionisti.
Va multumesc!