Ingrijiri paliative-simptome

respiratorii

1
1.TUSEA

2
 Definitie
• un reflex respirator complex cu rol de eliminare a
particulelor si a mucusului excesiv din trahee si
bronhiile principale.
• un mecanism de protectie.
• un simptom de boala doar atunci cand cand se
produce in exces.
– Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea
generala mai ales atunci cand exacerbeaza o dispnee
deja existenta sau sunt asociate cu hemoptizia.
– poate conduce deasemenea la greata, varsaturi,
dureri osteo-musculare sau fracturi costale.

3
 Mecanisme
1. inhalarea de materii straine,
2. secretii bronsice excesive,
3. stimularea anormala a receptorilor
de pe caile respiratorii
– la 20% din pacientii tratati cu
inhibitori ai enzimei de conversie, care
determina o creştere a nivelului de
bradikinina 4
 Cauze
1. cauze cardiopulmonare
• - secretie nazala excesiva
• - fumatul
• - astm bronsic
• - bronhopneumopatie cronica
obstructiva
• - insuficienta cardiaca
• - infectii pulmonare
• - pneumonita postiradiere
• - tumori pulmonare sau
mediastinale
• - paralizie de corzi vocale
• - limfangita carcinomatoasa
• - epansamente pleurale sau
pericardice
2. cauze esofagiene
- reflux gastroesofagian
3. aspiratie
- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accodent vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase
- inhibitori ai enzimei de
conversie
- Aerosoli
______________________
5
• clinic, tusea poate fi umeda sau uscata
• Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de
scopul urmarit.
• La pacientul muribund, tinta tratamentului este
calitatea vietii.
• La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta
necesara sa tuseasca se vor administra antitusive.
– Nu: incercarile de expectorare care pot fi mai stresante
pentru bolnav decat acumularea faringiana a secretiilor.
• In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor
reversibile
6
 Cauze reversibile
• Fumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 sapt
• Catar nazal Antihistaminice
• Infectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,
Fizioterapie
• BPOC, astm bronsic Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
• Insuficienta cardiaca Diuretice, inhibitori ACE, digoxin
• Inhibitori ACE Reducerea dozei sau stoparea administrarii.
• sartan (inhibitor ACE de noua generatie care
nu cauzeaza tuse)
• Reflux esofagian Dormit în pozitie semiridicata
-Sistarea medicamentelor care reduc tonusul
sfincterului esofagian inferior;
-tonusul poate fi crescut cu Metoclopramid sau
Cisaprid
-inhibitor de pompa protonica pentru scăderea
volumului şi a acidităţii secreţiei gastrice

7
 Cauze reversibile
• Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un
anticolinergic
• Pleurezie Toracenteza, pleurodeza
• Obstructie M Corticosteroizi, radioterapie,
chimioterapie
• Tratamentul nemedicamentos
– invatarea bolnavului sa tuseasca eficient (in nici un caz in
pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie

8
 Principalele remedii împotriva tusei
• Mucolitice/ expectorante:
– aerosoli cu soluţie salina de 2-5%
– inhalarea diverselor preparate:
carbol
mentol si ulei de eucalipt
– mucolitice iritante: clorura de amoniu
iodura de potasiu
terpin hidrat
– mucolitice chimice: acetilcisteina
carbocisteina
9
 Principalele remedii împotriva tusei
• Antitusive centrale: nonopioide
derivati opioizi: Dextrometorfan
Levopropoxifen
opioizi: Codeina Dihidrocodeina
Hidrocodone
Morfina Metadona
Hidromorfon
• Antitusive periferice: benzonatat
bupivacaina nebulizata

10
 Probleme
• Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor
secreţii bronşice mai fluide, cu o vascozitate mai mica,
uşor de expectorat.
– iritante gastric si pot cauza greata sa varsaturi.
• Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a
sputei, cu reducerea importanta a vascozitatii.
– Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma
de aerosoli.
• Majoritatea preparatelor comerciale conţin doze
suboptimale de antitusiv, mucolitice,
simpaticomimetice şi antihistaminice intr-o solutie cu
efecte calmant, care actioneaza prin scăderea
sensibilitatii faringiene.
11
 Probleme
• In caz de tuse refractară la tratament se pot
folosi aerosoli cu Bupivacaina 0,5% 5 ml la
fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care
produce picaturi cu diametrul de 2-10 Å.
– Doza zilnica maxima este de 30 de ml.
• acţioneaza prin blocarea receptorilor tusei de
la nivelul carinei si a bronhiolelor
– Anestezia la nivelul gurii si a faringelui este
minima din cauza fluxului laminar de aerosoli.

12
2.DISPNEEA

13
 DEFINITIE
• =senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer.
• este frecventa si mai severa în săptămânile care preced
decesul.
• Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate
pentru pacientul cu cancer.
• Volumul respiratiei este determinat de stimuli chimici aflati
in torentul circulator, iar tipul de respiratie de stimuli
mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri
nervoase de-a lungul nervilor vagi.
• Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri
– starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificările de
volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia

14
• clinic, dispneea este asociată frecvent cu
tahipneea (creşterea frecvenţei respiratorii) care
conduce la o creşterea volumului rezidual
pulmonar şi la scăderea ventilaţiei alveolare.
– pot asocia si atacuri de panică.
– apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi
precum urcatul scarilor.
– Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte
iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea
ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneii.
– cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a
starii sale generale.

15
 Cauze
1. cauzate de cancer 2. cauzate de tratament:
• - fibroza postiradiere
• - epansamente pleurale sau • - chimioterapie: Bleomicina,
pericardice Doxorubicina
• - obstructii la nivelul 3.Cauze secundare cancerului
bronhiilor principale • Anemie
• Atelectazie
• - mase tumorale mari cu • Embolie pulmonara
infiltrarea si distrugerea • Pneumonie
plamanilor • Empiem
• - limfangita carcinomatoasa • Sindrom de casexie-anorexie
• - obstructie mediastinala • Slabiciune
4.Alte cauze
• - ascita masiva, distensie • BPOC
abdominala • Astm bronsic
• Insuf cardiaca
• Acidoza
16
 Cauze de dispnee tratabile
• Inf resp
antibiotice,expectorante,fizioterapie
• Astm bronsic,BPOC
– Bronhodilatatoare, CS, fizioterapie
• Obstructie Bronsica
– CS
• Obstructie mediastinala
– RT,laseroterapie, stent endobronsic

17
 Cauze de dispnee tratabile
• Limfangita carcinomatoasa
– CS
• Epansament pleural
– Diuretice,toracenteza,pleurodeza
• Ascita
– Diuretice, paracenteza
• Epansamente pericardice
– Pericardocenteza,CS
• Anemie
– Transfuzii de sg
• Insuf cardiaca
– Diuretice, inhibitori ACE
• Embolie pulm
– anticoagulante

18
 Masuri nemedicamentoase
• asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote
• prezenţa altor oameni in preajma bolnavului
• aerisirea camerei
• exerciţii de respiratie
• administrare de oxigen dacă este necesar
• terapii de relaxare
• terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura,
hipnoza
• modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor
face in pozitie sezand, pacientul va fi ajutat in efectuarea
activitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter
19
Medicamente pt combaterea dispneei
• bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamolul
creşte contracţia voluntara a muschilor
• Morfina ameliorează senzatia de dispnee
– doza de Morfină administrata pentru durere se va mari cu 50%;
dacă Morfina nu a fost administrata încă se va incepe cu o
administrare orala de 5-6 mg la 4 ore
• Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată; nu
are o eficienţă mai mare decat aerosolii salini
• la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg
seara la culcare. La bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. In caz de
aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile

20
• Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe
zi), sunt utilizati la pacientii cu dispnee severă, in
pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie
hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau
benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare
importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si
tahicardiei
• în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa
acuta se va recurge la administrare de oxigen 4 litri pe
minut.
• In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului,
timp de cateva minute, inainte si dupa efortul fizic.
Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu
gradul de corectare al hipoxemiei
21
 TTT atacurilor de panica de natura
respiratorie

• va fi educat în ceea ce priveşte controlul

respiratiei
• prezenta calma (a medicului sau a familiei
sale)
• se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

22
3.SUGHIT

23
 Definitie cauze
• =un reflex respirator patologic, caracterizat prin
spasme ale diafragmului, ce determina inspiratii rapide
cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet
caracteristic.
• CAUZE de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre
care cele mai importante sunt:
• - distensia gastrică (95% din cazuri)
• - iritaţie diafragmatică
• - iritaţia nervilor frenici
• - cauză toxică (uremie, infectie)
• - tumora cerebrala

24
 OPTIUNI TERAPEUTICE
• Stimularea faringiana este posibila prin:
– ingestia rapidă a doua linguriţe, pline, cu zahar tos
– ingestia rapida a doua paharele cu lichior
– inghitirea unor bucati de paine uscata
– inghiţirea unor bucatele de gheata sfaramate
– excitarea cefei şi a spatelui prin apicarea unui
stimul rece (o cheie de metal)
– un zgomot puternic care să sperie bolnavul

25
 Alte metode
– tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul
de deglutiţie
– inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in
nazofaringe,miscat in sus si in jos
– aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
– masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel
moale, cu o bucata de bumbac
• 2. Reducerea distensiei gastrice
– apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea
sfincterului esofagian inferior
– se administreaza antiflatulente

26
 – administrarea de Metoclopramid 10 mg
• stimuleaza contractia sfincterului esofagian inferior şi
grabeste golirea stomacului
– Apa de mentă şi Metoclopramidul nu se vor
administra concomitent
3. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determina
inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul
sistemului nervos central.
• respiraţia într-o pungă de hârtie sau în apneea
voluntară.
27
Relaxarea musculară prin administrarea de:
• - Baclofen 10 mg p.o.
• - Nifedipina 10 mg p.o.
• - Midazolam 2 mg i.v., după care doza este
crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute
• Supresia la nivel central al reflexului de sughit
• - Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V.
in absenta raspunsului
• - Clorpromazina 10-25 mg p.o.; în absenţa
răspunsului se trece la administrarea pe cale i.v.

28
 Tratamentul de mentinere
• Distensia gastrică: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru
ori pe zi) si/sau
• Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi
• 2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:
• - Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la
fiecare 8 ore
• - Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai
mult la nevoie
• - Haloperidol 2-3 mg seara
• - Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca
alte tratamente esueaza

29
5.Respiratia agonica

30
• descrierea zgomotului produs de miscarile
oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee
şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir si
expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt
prea slăbiţi pentru a avea forta sa
expectoreze.

31
• Tratament
– pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului
postural
– explicaţia situatiei pacientului, familiei
– aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în
general neagreata de catre pacienti; este rezervata
în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă,
deşi cu rol foarte redus.

32
 Medicamente antisecretorii
• Tb administrate cât mai curand posibil, deoarece
acestea nu influienţează starea secreţiilor deja
existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente
pe secreţiile bronsice crescute din pneumonie şi au un
efect redus în cazul edemului pulmonar
– Hioscina butilbromid 20 mg / doza
– La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată
transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar majoritatea necesita
doze mult mai mari.
– Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi
acţiune centrală, sau
– scopolamina

33
 Medicamente antisecretorii
• sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar rolul
scad in general stresul resimtit de familia
pacientului si de a da timpul necesar
medicului sa explice familiei starea reala a
bolnavului.
• Tahipneea zgomotoasa a muribundului este
stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi
pacienti, chiar şi atunci când pacientul nu este
constient.

34
• Incercarea disperata a organismului de a
raspunde insuf resp terminale ireversibile
combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata
respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin
administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza
necesara pentru controlul acestor simptome este
> decat cea adm pana atunci
• Midazolam 10mg sc la fiecare ora de cate ori e
nevoie

35
Ultimele 48 ore

36
 Ultimele ore de viaţă

• recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită

– cunoştinţe
– abilităţi
– atitudine specială

• cel mai important indice al fazei terminale este

– rata de deteriorare clinică

• scopul îngrijirii terminale este

– dreptul de a muri în demnitate

37
 Diagnosticul apropierii morţii
• slăbiciune marcată
– imobilizare
– necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei

• fatigabilitate extremă

• somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive

– poate fi dezorientat din când în când
– concentrare extrem de dificilă
– slabă cooperare cu îngrijitorii

• scăderea ingestiei de alimente şi lichide

• înghiţire dificilă a medicaţiei

38
 Tulburări neurologice

• Scăderea nivelului de conştienţă

• Comunicarea cu pacientul inconştient

• Delirul terminal

• Modificări de respiraţie

• Tulburări sfincteriene
39
Scăderea nivelului de conştienţă

• calea normală de moarte

• evoluţia situaţiei

• reflexe oculare

40
 Delirul terminal

• apare în “calea dificilă” de moarte

• controlul medical
– benzodiazepine
– neuroleptice

• convulsii

• suportul familiei, educaţie

41
 Modificări de respiraţie
• alterarea modelului respirator
– apnee
– respiraţie Cheyne-Stokes
– folosirea muşchilor accesorii

• teama de sufocare

• controlul situaţiei
– suportul familiei
– oxigenul poate prelungi agonia
– dispneea

42
Pierderea abilităţii de a înghiţi

• pierderea reflexului de deglutiţie

• controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii

– scopolamină pentru uscarea secreţiilor
– drenaj postural, poziţionare
– sucţiune

43
 Scăderea perfuziei sanguine
şi insuficienţa renală

• tahicardie, hipotensiune
• răcirea extremităţilor, cianoză
• tegumente marmorate
• scăderea debitului urinar
• administrarea parenterală de lichide
nu rezolvă situaţia

44
 Scăderea apetitului
şi a ingestiei de alimente

• teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie

• ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire

• reamintiţi-vă
– alimentaţia poate fi cauză de greaţă
– anorexia – factor de protecţie
– risc de aspiraţie

• hipodermocliza

45
 Hipodermocliza
• este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată
Avantaje
– uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )
– infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor
– spitalizarea poate fi redusă sau evitată
– acul poate rămâne in-situ mai multe zile

• se recomandă administrarea hialuronidazei

– în doze cuprinse între 150-750 U per litru
– se foloseşte ca factor de difuziune
– favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat

• soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt

– soluţiile saline
– dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră
– 500 ml per oră de trei ori pe zi

46
3 paşi în controlul simptomelor în
faza terminală

1. raţionalizarea medicaţiei

2. revedeţi calea de administrare

3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de

administrare

47
 Revedeţi medicaţia

Continuaţi numai acele medicamente necesare

uşurării simptomelor:

• analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)

• antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)
• anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
• anticolinergice (scobutil sc)
• tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)

48
 Revedeţi medicaţia

Excludeţi următoarele medicamente

antihipertensive antiaritmice
diuretice preparate de fier
hipoglicemiante vitamine
antibiotice hormoni
laxative cardiotonice

steroizii pot fi administraţi discontinuu

49
 Evaluarea situaţiei

• Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?

• Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?

• Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în

plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort?

• Cui aparţine decizia ?

• Care este situaţia legală (etică)?

50
Care este interesul pacientului?

• posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort

• valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în

care merită să fie trăită

• luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală,

suferinţă şi intervenţiile medicale

51
 Intrebari
1. Ce este tusea?
2. Care sant cauzele tusei?
3. Tratamentul cauzelor reversibile ale tusei
4. Ce este dispneea?
5. Enumerati cauzele dispneei
6. Masuri nemedicamentoase de tratament a dispneei
7. Ce este sughitul si care sant cauzele sale?
8. Tratamentul sughitului
9. Respiratia agonica si metode de usurare a situatiei
10. Cei 3 pasi in controlul simptomelor in faza terminala

52