LP 4

Medicația șocului. Intoxicația cu compuși

organofosforici. Tratamentul șocului anafilactic
BFKT 2023-2024
 Sinapsa
colinergică
1) Biosinteza acetilcolinei. Neostigmină
2) Înglobarea în vezicule.
3) Eliberarea veziculelor de
neurotransmițător (prin deschiderea
unor canale de Ca2+ , urmate de
depolarizare).
4) Traversarea sinapsei.
Toxina botulinică
5) Legarea de receptorii postsinaptici și
activarea acestora.
6) Degradarea acetilcolinei (în sinapsă prin
acțiunea acetilcolinesterazei). Efectele
acetilcolinei se pot termina și prin
difuziunea acesteia in afara sinapsei
(unde este metabolizată prin acțiunea
pseudocolinesterazei).
 Sinapsa adrenergică -recapitulare
Etapele funcționării sinapsei adrenergice (în general):
1. Biosinteza noradenalinei (pornind de la TIROZINĂ)
2. Înglobarea în vezicule sinaptice (prin VMAT)
3. Exocitoza veziculelor
4. Traversarea spațiului sinaptic
5. Legarea de receptori - postsinaptici –alpha 1, alpha 2 și beta (beta 1, 2 și
3)
-presinaptici –alpha 2
6. Degradarea noradrenalinei (COMT și MAO) sau recaptarea
presinaptică (NET)
Sinapsa adrenergică
 Șocul
Definiție
Scăderea fluxului tisular de sânge oxigenat sub nivelul critic necesar desfă-
şurării normale a proceselor metabolice celulare.
Clasificare:
• Hipovolemic
– Hemoragic • traumă (sângerarea externă, internă, retropenitoreală,
intraperitoneală) • gastrointestinală • vaginală • ruptură de anevrism aortic
– Nonhemoragic • Deshidratare • Vărsături • Diaree • Fistule • Arsuri •
poliurie (cetoacidoză diabetică, diabet insipid, insuficienţă
corticosuprarenaliană) • pierderi în spaţiu III (peritonită, pancreatită, ascită)
• Cardiogenic
– Miocardic • infarct • contuzie • miocardită (virală, autoimună,
parazitară) • cardiomiopatie (hipertrofică) • depresie
farmacologică/toxică (beta blocante, blocante ale canalelor de calciu,
antidepresive triciclice) • deprimare intrinsecă (deprimare legată de
SIRS- Systemic Inflammatory Response Syndrome, acidoză, hipoxie)
– Mecanic • stenoze valvulare/dinamice • regurgitare valvulară • defect
de sept ventricular • defecte de perete ventricular, anevrisme • aritmii
(tahicardii, bradicardii, bloc atrioventricular)
• Extracardiac obstructiv
– Compresie • vasculară extrinsecă • tumori mediastinale
– Creşterea presiunii intratoracice • pneumotorax în tensiune • ventilaţie cu
presiune pozitivă
– Obstrucţie intrinsecă a fluxului vascular • embolie pulmonară • embolia
aerică • tumori • disecţie de aortă • coarctaţie de aortă • hipertensiune
arterială pulmonară acută • pericardită • tamponadă (traumă, ruptură
miocardică, sindrom Dressler, inflamatorie, infecţioasă, uremie,
anticoagulare, autoimună)
– Diverse • sindrom de hipervâscozitate • criza de siclemie • policitemia vera
• Distributiv
– Legată de SIRS • sepsis (bacterii, fungi, viruşi) • pancreatită • traumă
• arsură
– Anafilactic/anafilactoid
– Neurogenic (traumatism spinal)
– Toxic/farmacologic (vasodilatatoare, benzodiazepine)
– Endocrin (hipertiroidian, mixedem, insufucienţă suprarenală)
 Manifestări clinice (caracteristice șocului
hemoragic)
• Tahicardie cu puls filiform
• Tahipnee, polipnee
• Vene periferice şi ale gâtului colabate
• Presiunea venoasă centrală este scăzută, indicând reducerea presarcinii
• Hipotermie, senzaţie de frig, marmorarea tegumentelor
• Semne de compromitere a perfuziei periferice:
– piele palidă, rece, umedă
– creşterea timpului de reumplere capilară - mai mare de 2 secunde
– scăderea diurezei
– alterarea statusului mental.
 Tratament (principii, tratamentul trebuie
adaptat fiecărui tip de cauză)
• Soluții hipertone de clorură de sodiu (3% sau 7,5 %)
• Soluţiile coloidale utlizate sunt: (CELE MAI UTILIZATE: sângele, plasma
proaspătă congelată), Dextranul, gelatinele (Haemacel), amidonul
hidroxietilat (HAES, HES), albumina umană şi derivaţii de sânge
• Simpatomimetice: catecolamine (Noradrenalină, Dopamină,
Dobutamină, Adrenalină și alte substanțe – Efedrină, Etilefrină, etc)
• Oxigenoterapie (O2 100%, daca pacientul e intubat)
• Blocante H2 (Famotidină) – pentru prevenirea ulcerului de stres
 Anticolinesterazicele
Istoric
• Prima substanţă cunoscută - un alcaloid din planta Physostigma venenosum, numit ezerină sau
fizostigmină, utilizat prin tradiţie în Africa de Vest ca otravă judiciară, rar utilizată azi în glaucom;
• Ulterior au apărut substanţe de sinteză, mai bine suportate decât ezerina care au utilizări
terapeutice inclusiv sistemice – de exemplu neostigmina;
• În perioada primului război mondial s-au sintetizat substanţe mai toxice, utilizate ca insecticide –
de exemplu insecticidele organofosforice: malation, paration;
• În timpul celui de al doilea război mondial s-au sintetizat substanţe anticolinesterazice extrem de
toxice – gaze de luptă – de exemplu sarinul, somanul, tabunul - studiate de germani și diizopropil
fluorofosfatul (DFP) – studiat de americani;
• În anii 1950 a apărut și agentul VX, cel mai toxic. DL 50 =0,14 mg/kgc, cutanat (probabil cauza
morții fratelui lui Kim Jong un, otrăvit pe aeroportul din Kuala Lumpur, Malaezia, 2017).
• Utilizate în atentate: asupra kurzilor din Irak, de Sadam Hussein- anii 1980, atentatul de la Tokyo -
1995, asupra populației din Siria – anii 2010
 Anticolinesterazicele
• CLASIFICARE
-în funcție de durata legăturii între acetilcolinesterază și partea activă a
substanței cu proprietăți anticolinesterazice se descriu două tipuri de
substanțe:

• reversibile (esterii acidului carbamic – ezerina, piridostigmina și neostigmina;

alcool cuaternar de amoniu – edrofoniul);

• greu reversibile/”ireversibile” (organofosforicele – insecticide și substanțe

toxice de luptă).
Anticolinesterazicele
Farmacodinamie/farmacocinetică:
-efecte dependente de liposolubilitatea
moleculei.
-Neostigmina: hidrosolubilă, nu are efecte
nervos centrale, acțiunea este limitată
practic la mușchii striați și mușchii netezi
din tubul digestiv și din vezica urinară.
-Organofosforicele: foarte liposolubile,
străbat cu ușurință pielea și dau reacții
adverse nervos centrale. Practic se
utilizează ca insecticide sau sunt substanțe
toxice de luptă interzise prin convenții
internaționale.
 Tratamentul intoxicației cu organofosforice

• Măsuri specifice:
-administrarea de atropină în doze mari până la fenomene de atropinizare (midriază).
Se administrează atropină din 5 în 5 minute câte 1 mg (față de doza zilnică de atropină
de maxim 2 mg pentru alte indicații).
-administrarea oximelor, antidotul propriu-zis - nu salvează viaţa (dacă nu este
asociată cu atropină). Previne complicații cerebrale tardive. Trebuie făcută cât mai
precoce, pentru a nu apărea îmbătrânirea legăturii substanță toxică-acetilcolinesterază.
• Măsură cu caracter general – înlăturarea toxicului, pentru a preveni absorbţia
toxicului de pe tegumente este necesară dezbrăcarea bolnavului şi spălarea, inclusiv
a părului.
• Alte măsuri – aspiraţie traheobronşică, respiraţie asistată, măsuri de redresare a
tensiunii arteriale, tratamentul convulsiilor cu anticonvulsivante.
 Reacţiile alergice de tip anafilactic

Se instalează brusc şi sunt de diferite grade de gravitate.

Se pot manifesta printr-o simplă urticarie acută mai blândă sau mai severă,
caracterizată prin edem accentuat difuz sau localizat la nivelul feţei
(angioedem sau edem Quincke).

În formele cele mai severe apare şocul anafilactic,

- este una dintre cele mai mari urgenţe medicale.
- se manifestă clinic prin edem important, în special al mucoaselor, cu risc de
asfixie prin edem glotic, bronhospasm şi edem bronşic, hipotensiune
arterială marcată, până la şoc.
• Reprezintă reacţia acută la o substanţă străină la care bolnavul a fost
anterior sensibilizat.
• Poate apare după: • injecţii intravenoase sau intramusculare • muşcături
de insecte • administrarea unor produse din sânge sau a substituenţilor
de plasmă • expunerea la produşi ce conţin latex sau expunerea la un
potenţial alergen.
• Cele mai incriminate substanţe sunt antibioticele şi în special penicilinele
precum şi substanţele de contrast.
• Alte substanţe care adesea mai sunt incriminate sunt reprezentate de:
streptokinaza, relaxante neuromusculare (curarizante), vitamina K ,
anestezicele locale din clasa esterilor, opioizii şi extracte din alergeni.
 •Medicamentul de primă alegere este epinefrina sau adrenalina
(fiole de 1 ml cu 1 mg substanţă activă), care stimulează inima prin
acţiune beta-1 adrenergică directă, provoacă vasoconstricţie la nivelul
pielii, mucoaselor şi în teritoriul splanhnic şi renal, prin acţiune alfa
adrenergică şi vasodilataţie în muşchi, ficat, creier, plămâni, coronare,
prin efect beta-2 adrenergic.
•În şocul anafilactic acţionează pe mai multe planuri: combate
hipotensiunea arterială, bronhoconstricţia, edemul laringian şi al
arborelui traheobronşic, precum şi deprimarea inimii.
• În cazurile incipiente, uşoare, se injectează subcutanat 0,25 – 0,5 mg; la nevoie
se poate injecta şi sublingual, până la 1 mg (o fiolă). În formele moderat-severe
se injectează intramuscular 0,5 – 1 mg, repetând eventual, la nevoie, fără a
depăşi 2 mg în 5 minute. În situaţiile grave şi în absenţa altor factori de risc se
injectează intravenos lent, 0,1 – 0,3 mg în 10 ml soluţie salină izotonă, repetând
eventual doza după 5 – 15 minute (cu multă grijă, sub strictă supraveghere).
• Administrarea intramusculară se face în vastul lateral al coapsei; dă posibilitatea
autoadministrării – sub formă de EpiPen cu 150 respectiv de 300 micrograme
adrenalină.
• Aritmiile cardiace, tahicardia marcată (peste 140 bătăi/minut) şi hipertensiunea
arterială severă reprezintă contraindicaţii relative în situaţiile de mare urgenţă.
 •Efedrina, un alcaloid natural cu acţiune simpatomimetică indirectă,
are un efect antihipotensiv de intensitate moderată şi relativ durabilă
(2 – 3 ore). Are avantajul că efectul său nu este la fel de brutal şi de
intens ca al adrenalinei, deci se poate administra pe cale
intramusculară sau intravenoasă în reacţiile anafilactice moderate.
•Noradrenalina nu este indicată în terapia şocului anafilactic,
deoarece cu toate că are acţiune hipertensivă prin efect direct alfa-
adrenergic, totuşi nu are efect bronhodilatator şi prezintă risc de
vasoconstricţie marcată.
•În general, efectul simpatomimeticelor directe se instalează rapid,
motiv pentru care sunt de primă intenţie în terapia şocului anafilactic.
• În paralel cu adrenalina se administrează, tot pe cale injectabilă
intramusculară sau intravenoasă, glucocorticoizi cu acţiune mai
rapidă şi durată scurtă de acţiune.
• Efectul acestora se instalează mai târziu decât al adrenalinei, fiind
maxim după 2 – 3 ore şi durează circa 12 ore.
• Pe lângă efectul lor antialergic şi antiinflamator, glucocorticoizii
menţin reactivitatea vaselor la catecolamine (adrenalină), deci
potenţează şi continuă activitatea acestora.
 • În şocul anafilactic se utilizează hidrocortizon hemisuccinat în doze de
300mg – 1g pe zi injectabil intravenos în bolus sau în perfuzie.
• Se mai pot utiliza hidrocortizon sodiu fosfat, prednisolon sodiu
succinat (soludecortin) sau metilprednisolon sodiu succinat (medrol)
injectate intramuscular sau intravenos, 40 – 80 mg o dată), putându-se
repeta după 6 – 12 ore.
• Printre corticoizii foarte potenţi, cu efect de lungă durată, dar activi în
urgenţe, se numără dexametazona sodiu fosfat injectată intramuscular
sau intravenos 0,5 – 8 mg pe zi, fracţionat la 6 – 12 ore. Durata
tratamentului va fi limitată la 24 – 48 de ore, practic până la depăşirea
fazei critice, după care se va continua cu corticoizi administraţi oral.
• Se pot administra și antihistaminice anti – H1 (clorfeniramina, etc)
intramuscular sau intravenos, antihistaminice H2 (famotidina), tot
injectabil
• Dacă bronhospasmul continuă se foloseşte aminofilină (miofilin)
parenteral, în injecţii intravenoase foarte lente (în 20 – 30 minute).
Miofilinul prezintă un risc de moarte subită de cauză cardiacă –
aritmii, la injectare rapidă!
• La nevoie, se pot asocia aerosoli cu simpatomimetice beta 2 selective
(salbutamol, fenoterol, terbutalină).
Bibliografie selectivă
• FARMACOLOGIE, Ion Fulga, Ed a II-a, 2015
• FARMACOLOGIE PENTRU MOAȘE ȘI ASISTENȚI MEDICALI, NOTE DE
CURS, Oana Andreia Coman, Ed a II-a, 2018
• https://atimures.ro/wp-content/uploads/2013/02/Curs_5-6_Soc.pdf