BILETUL 6

1. Adenomul toxic tiroidian Plummer. Etiopatogenie. Morfopatologie. Diagnosticul pozitiv clinicoparaclinice i diferenial. Strategia terapeutic.
Tumora benigna de tesut tiroidian caracterizata prin formarea unei formatiuni nodulare la nivelul glandei
tiroide, ce determina producerea excesiva de hormoni tiroidieni. Afecteaza mai des persoanele in varsta, in
special femeile.Cauzele aparitiei adenomului toxic tiroidian sunt necunoscute.
Semne si simptomeTabloul clinic este dominat de manifestarile cardiovasculare si de simptomatologia intense
a hipertiroidismului.Pacientii se plang de iritabilitate, scadere in greutate, palpitatii, transpiratii excesive. De
asemenea, se observa tulburarea ritmului cardiac care poate varia de la o tahicardie moderata pana la fibrilatie
atriala.Simptomele oculare in cadrul adenomului toxic tiroidian lipsesc.Diagnosticul se bazeaza pe efectuarea
gamagrafiei tiroidiene.
EvolutieAdenomul toxic tiroidian poate evolua spre tirotoxicoza, instalata brusc sau treptat (rar). Rar,
afectiunea poate evolua spre degenerare chistica, care se vindeca spontan.
Diagnosticul
1.Scintigrama tirioideana(aspect de nodul cald, arie tiroideana bine delimitate,hipercaptana,cu lipsa captarii a
restului gl. Sau cu o fixare redusa a ariei tiroidene din jur.
2.Ecografia tiroideana (structura nodului densa sau mixta)
3.Hormonologic apar discordante intre valorile crescute T3 si T4
Tratament
Modalitatile de tratament includ: tratament medicamentos, tratament chirurgical si tratament cu radioiod.
Tratamentul medicamentos consta in administrare de preparate, precum carbimazol, metimazol, metiltiouracil,
etc. Tratamentul chirurgical are ca scop obtinerea normotiroidei prin enucleerea adenomului toxic. Postoperator
se continua tratamentul cu tiroxina. Tratamentul cu iod radioactiv se bazeaza pe urmatorul principiu: liza
tesutului tiroidian functional ce capteaza radioiodul proportional cu intensitatea hormonosintezei tiroidiene.
Captarea iodului se face exclusiv in tesutul autonom. Dieta pacientilor trebuie suplimentata cu proteine,
glucide, vitamine si saruri minerale. De asemenea, se recomanda evitarea condimentelor, excitantelor
neuropsihice (alcool, nicotina, cofeina) si a iodului ingerat alimentar (sare iodata, alimente de origine marina,
nuci verzi) sau medicamentos.
2. Anatomia topografic i fiziologia aparatului respirator (n contextul patologiei chirurgicale pleuropulmonare). Clasificarea supuraiilor bronho-pulmonare nespecifice. Caracteristica i valoarea
metodelor de diagnostic n patologia aparatului respirator.
APARATUL RESPIRATOR
Este format din caile respiratorii si plamni. Caile respiratorii sunt mpartite topografic n doua grupe:
- caile respiratorii superioare reprezentate de cavitatea nazala, faringe, lannge
si trahee;
- caile respiratorii inferioare reprezentate de ramificatiile bronsice.
TRAHEEA: Este un organ tubular. ncepe la nivelul vertebrei C6 si se termina n torace, la nivelul vertebrei T4, unde
se bifurca n cele doua bronhii principale. Are o lungime de aproximativ 10-12 cm si un diametru de aproximativ 1,5
cm. Topografic, are o parte cervicala si una toracica.
La interior, traheea contine o mucoasa cu glande seromucoasc si cpileliu cilindric ciliat.
BRONHIILE: Inferior, traheea se mparte'n bronhia principala dreapta si cea stnga. Ele intra n plamni la
nivelul hilului pulmonar si apoi le ramifica n bronhii lobare si segmentare formnd arborele bronsic.
PLMNII: Sunt organele centrale ale aparatului respirator. La nivelul lor se fac schimburile de gaze.
Plamnii au o forma aproximativ tronconica si prezinta o baza, un vrf, o fata sternocostala, o fata diafragmatica
si o fata mediastinala. Plamnii prezinta, o margine anterioara si o margine inferioara. Suprafetele
plamnilor sunt brazdate de santuri adnci numite scizuri. Plamnul drept prezinta scizura oblica si orizontala care
l mpart n trei lobi (superior, mijlociu si inferior). Plamnul stng are o singura scizura, care l mparte ntr-un lob
superior si unul inferior, n centrul fetelor mediastinale ale ambilor plamni se gaseste hilul pulmonar. Pe aici
intra si ies din plamn elementele pediculului pulmonar (doua vene pulmonare, o bronhie principala, o artera
pulmonara, vase limfatice si nervi). Lobii pulmonari sunt mpartiti pe criterii vasculare si de ramificatie
bronsica n segmente pulmonare. Exista 10 segmente pentru fiecare plamn. Un segment pulmonar este un
teritoriu limitat cu autonomie morfofunctionala si care are bronhie, iiitcra si vena proprii.
Aplicatie practica. Patologia pulmonara poate fi limitata la un singur segment. Chirurgical, se poate face
rezectie segmentara. Vascularizatia plamnului este dubla: nutritiva si functionala.

Vascularizatia functionala se face astfel: din ventriculul drept pleaca trunchiul pulmonar care se mparte n
arterele pulmonare drpapta si stnga. Acestea patrund n plamni si se ramifica segmentar si subsegmentar.
Din aceasta retea se formeaza vene, care preiau sngele oxigenat, conflueaza n ramuri din ce n ce mai mari si
parasesc plamnul prin doua vene pulmonare. Cele patru vene pulmonare se varsa n atriul stng, nchiznd
astfel-"mica circulatie" pulmonara.
Vascularizatia nutritiva se face prin arterele bronsice (doua stngi si una dreapta), care pleaca din aorta
toracica. Acestea transporta snge oxigenat pentru nutritia elementelor componente din structura plamnului
(vase, bronhii, ganglioni limfatici, pleura viscerala)
Inervatia plamnilor este simpatica si parasimpatica. Incrvatia simpatica are originea n coarnele laterale
ale maduvei toracice ntre T2-T5. Inervatia parasimpatica se face prin nervul vag. Efectele stimularii
parasimpaticului sunt: vasodilatatie a plexurilor vasculare din peretii bronhiilor, hipersecretie glandulara a
glandelor bronsice si contractia musculaturii bronsice (toate aceste efecte duc la micsorarea lumenului
bronsic). Simpaticul are efecte inverse.
PLEURA Este o membrana care acopera plamnii si fata interna a fiecarui hemi-torace. Este o structura unitara, dar
topografic poate fi mpartita n doua foite n continuare una cu alta. Acestea sunt pleura viscerala, care acopera
plamnii si pleura parietala care captuseste cutia toracica, mediastinul si diafragma. Pleura parietala, cnd
trece de pe un perete toracic pe altul (de exemplu de pe coaste pe diafragm sau de pe diafragm pe
mediastin), formeaza funduri de sac numite sinusuri sau recesuri pleurale (de exemplu sinusul
costodiafragmatic sau sinusul costo-mediastinal). La vrful plamnului, pleura parietala formeaza asa-zisa
cupola pleurala acoperita de membrana pleurala care nchide superior toracele.
Aplicatie practica: n sinusul costo-diafragmatic se acumuleaza revarsatele lichidiene din cavitatea pleurala.
Aici se pot face punctii pleurale cu scop diagnostic sau evacuator.
Cele doua foite pleurale sunt solidarizate cu plamnii si fata interna a toracelui prin intermediul unui strat
subtire de tesut conjunctiv, ntre pleura viscerala si cea parietala se formeaza cavitatea pleurala, care contine
o lama fina de lichid, n cavitatea pleurala presiunea este negativa. Datorita acestei situatii plamnul
urmeaza miscarile toracelui n timpul respiratiei. Cele doua cavitati pleurale - dreapta si stnga - nu
comunica una cu alta.
Aplicatie practica: patrunderea aerului n cavitatea toracica se numeste pneumotorax (plamnul este
mpins spre hil). Acumularile de lichid n cavitate sunt numite hidrotorax, iar cele de snge-hemotorax.
Vascularizatiapleurei provine din arterele bronsice, din artera toracica interna si arterele intercostale.
Limfaticele pleurei: limfa pleurala dreneaza n ganglionii intercostali si n ganglionii limfatici mediastinali.
Limfaticele din pleura diafragmatica pot traversa diafragma pentru a se anastomoza cu vase limfatice ale
ficatului.
Aplicatie practica: se explica astfel metastazarile cancerelor hepatice catre pleura si invers.
Inervatia pleurei provine din nervii intercostali si din nervul vag. Pleura parietala este foarte bine inervata
senzitiv.
Aplicatie practica: durerea pleurala se numeste pleurodinie si poate migra
de-a lungul nervilor intercostali. Lezarea pleurei parietale poate produce, prin reflexe
vagale, stop cardiac.
:
FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Respiratia este o functie vitala a organismelor vii, reprezentnd ansamblul fenomenelor fizice si chimice prin
care se asigura schimburile gazoase ntre organism si mediul nconjurator. Cele mai importante fenomene chimice
ale acestui proces sunt absorbtia de oxigen si eliminarea de dioxid de carbon, care la nivel tisular poarta denumirea
de respiratie interna, iar la nivelul plamnilor de respiratie externa.
MECANICA RESPIRATIEI
Organul respiratiei este plamnul; patrunderea si iesirea aerului din plamni, adica inspiratia si respectiv expiratia,
fie n conditii de repaus, fie n conditii de efort, modifica diametrele cutiei toracice (diametrul antero-posterior,
diametrul transversal si cel longitudinal), modificnd n acelasi timp capacitatea plamnului. Aderenta plamnului
la cutia toracica se datoreste presiunii negative, (fata de presiunea atmosferica) care exista n cavitatea pleurala
(vidul intrapleural) si care n inspiratie este mai mare dect n expiratie. Cavitatile pleurale stnga si dreapta nu
comunica si sunt cavitati virtuale n tot cursul vietii, delimitate de foitele viscerala si parietala ale pleurei, ntre care
exista o pelicula fina de lichid pleural ce mentine presiunea intrapleurala negativa. Prin patrunderea aerului se
produce pneumotorax, iar prin acumulare de lichid-hidrotorax. nscrierea grafica a miscarilor respiratorii se
numeste pneumograma. lnspiratia (cu o durata de aproximativ l s) este un proces activ, cu participarea muschilor
inspiratorii (intcrcostali externi), avnd ca urmare marirea tuturor diametrelor cutiei toracice: diametrele arteroposterior si transversal se maresc datorita rotatiei coastelor, iar diametrul longitudinal se mareste din coborirea

muschiului diafragma, acesta fiind considerat principalul muschi inspirator. In cursul inspiratiei fortate, pe lnga
muschii inspiratorii mai participa si nuschii inspiratori accesori. In inspiratie are loc cresterea volumului
pulmonar, .ealizndu-se n alveole o scadere a presiunii ce determina patrunderea aerului pina la nivel alveolar.
Diferenta de presiune dintre presiunea atmosferica si presiunea intraalveolara este de 2-3 mm Hg.
Cutia toracica nu se destinde uniform, ca urmare nici expansiunea plamnilor iu va fi uniforma. Expiratia, cu o
durata de aproximativ 2 s, urmeaza dupa inspiratie, fara pauza, si care n repaus este un proces pasiv. Revenirea
cutiei toracice la forma initiala face ca volumul alveolelor >a se reduca si presiunea n alveole sa creasca devenind
superioara presiunii atmosferice cu 2-4 mm Hg. Diferenta ntre presiunea atmosferica si cea intra-3ulmonara
alveolara face ca aerul din interiorul plamnului sa fie expulzat. n expiratia fortata, n efortul fizic, expiratia
devine activa prin interventia muschilor cxpiratorii. La sfrsitul expiratiei, cnd presiunea transpulmonara are
valori scazute, un mare numar de bronhiole sunt colabate; n timpul inspiratiei care urmeaza, acestebronhiole se
deschid si - pe masura ce presiunea creste - sunt deschise tot mai multe alveole. Epiteliul alveolar este acoperit
de un strat discontinuu tensioactiv de lipo-proteine secretat de celulele alveolare, numit
surfactantul pulmonar, care asigura stabilitatea formei alveolelor si mpiedica filtrarea lichidelor din interstitiu si
capilare spre alveole. Surfactantul ncepe sa se sintetizeze numai dupa nastere, sinteza fiind stimulata de
glucocorticoizi si tiroxina.
Clasificarea supuratiilor bronhopulmonare- dupa:
sediu
pulmonare
bronsice
germeni
bacteriene( aerobe , anaerobe , mixte)
alte ( fungi , paraziti )
evolutie
-acute (10% din cazuri )
-cronice(majoritatea cazurilor )
patogeneza
- supuratii bronhogene (de aspiratie )
-supuratii hematogene
-supuratii de contiguitate ( subdiafragmatice )
sputa
-fetida(90% cazuri , data de germeni anaerobi)
-nefetida(in caz de germeni gram pozitivi asociati cu gram negativi)
asociere
-supuratii primitive apar pe un plaman sanatos.
-secundare apar pe un plaman deja afectat.
Supuratii pulmonare
-entitati morbide:
cu sau fara empiem pleural
1. primitive
abcese pulmonare
pneumonii necrozante
2. secundare (circumscrise sau difuzegangrena gazoasa)
-bronsiectazii
-abcese
3.hematogene (septicemii , embolii septice )
4.de contiguitate ( transdiafragmatice) chiste ameobiene.
Supuratii cu bacterii anaerobe - surse de infectie:
A.flora autohtona ( gura , faringe , nas)- de la carii , flegmoane , gingivite , otite , mastoidite
B. Infectii anaerobe preexistente :
focare bucodentare (prezente in 50-70 % din cazuri).
focare sinusale, otice, mastoidiene cronice.
abcese periamigdaliene.
focare abdominale (colon, apendice, peritoneu).
focare pelvine (la femei).

TABLOURI RADIOCLINICE:
pneumonie necrozanta
pneumonia cu anaerobi
pneumonie necrozanta cu empiem pleural
pneumonia cu empiem pleural
empiem pleural
abces pulmonar
abces pulmonar cu empiem pleural
Metode complementare de diagnostic:
1. Metode de laborator:
11. Spirografia, teste funcionale i
2. Analiza sputei (sumar,biochimic,
farmacofuncionale
microscopic pentru depistarea BAAR, bac12. PEF-metria (peak expiratory flow),
teriologic, citologic)
pneunotahometria
3. Analiza lichidului pleural (sumar,
13. Scintigrafia pulmonar
bacteriologic, citologic)
14. Ultrasonografia cutiei toracice
4. Analiza gazelor sanguine i determinarea
15. Bronhoscopia (cu aspiraia secretului,
echilibrului acido-bazic
obinerea bioptatului)
5. Probe imunologice
16. Toracoscopia
6. Antibioticograma
17. Mediastinoscopia
7. Metode instrumentale:
18. Puncia pleural de diagnostic
8. Metode radiologice: a) radioscopia
19. Biopsia pulmonar transtoracal
pulmonar, radiografia pulmonar,
20. Biopsia pleurei
tomografia pul-monar, tomografia
21. Angiografia pulmonar
computerizat, bronhografia, pleurografia)
22. Determinarea presiunii n artera pulmonar
9. Probe intradermale de diagnostic cu alergeni
(direct sau indirect)
10. Probe tuberculinice de diagnostic
3. Chistul hidatic i echinococul alveolar hepatic. Caracteristica parazitului. Ciclul de dezvoltare.
Diagnostic pozitiv i diferenial. Complicaii. Tratament.
HIDATIDOZ HEPATIC (bil 54 )
este o zoonoz cauzat de stadiul larvar de dezvoltare al teniei Echinococcus granulosus (genul Echinococcus,
familia Tae-nia, clasa Cestodia), ce paraziteaz intestinul subire al animalelor carnivore. Oule acestor tenii,
excretate de carnivore, pot infesta gazde intermediare naturale, printre care i omul.
Etiopatogenie. Ultima proglotid a teniei Echinococcus granulosus (fig. 146), parazit entozoar din clasa
cestodelor, este expulzat din intestinul subire al cinelui n exterior, contaminnd mediul nconjurtor cu oule
mature pe care le conine. Vehiculate de ape i ingerate accidental de om, erbivore (oi, bovine) sau porc prin
intermediul alimentaiei, ele realizeaz infestarea oral, n stomac, sub aciunea HCI i a pepsinei, oule se
elibereaz de cuticula proteic, transformndu-se n oncosfer, care se implanteaz n mucoasa gastric,
intestinal i prin
sistemul portal nimerete n ficat, unde, ca regul, se sedimenteaz n 70% din cazuri cu dezvoltarea ulterioar a
chistului hidatic. n 30% din cazuri oncosfer depete bariera hepatic
i prin compartimentele drepte ale inimii ajunge n circuitul mic sanguin, apoi n plmni. Aici se sedimenteaz
n 15- 20% din cazuri cu dezvoltarea chistului hidatic pulmonar. Dac oncosfer depete i bariera
pulmonar, n 5- 10% din cazuri se dezvolt chisturi hidatice ale creierului, muchilor, oaselor etc. Micul ciclu
echinococic (echinococoza secundar) se realizeaz prin ruperea chistului primitiv i eliberarea coninutului su
parazitar, capabil s reproduc chisturi hidatice n alte organe, la acelai individ.
Clinic:
1.Perioada asimptomatic. Din momentul infestrii pn la apariia primelor semne clinice, mai muli ani,
persoanele infestate se consider sntoase
2.Perioada manifestrilor clinice cnd hidatida atinge dimensiuni mari. Clinic pot aprea dureri surde sub
rebordul costal drept, epigastru,hemitoracele drept. La examenul clinic se poate aprecia hepatomegalie,prezena
unei formaiuni elastice n hipocondrul drept.Sunt posibile manifestri alergice: urticarii, prurit cutanat.
3.Perioada complicaiilor, care apare la 20-70% din pacieni, poate fi prezentat prin urmtoarele variante:
supuraie; erupia CHH n cavitatea abdominal, cile biliare, cavitatea pleural, organele cavitare; calcificare;
compresiunea cilor biliare i a vaselor magistrale:
Diagnostic. leucocitoza, VSH mrit, efectul colestatic (bilirubinemia, hiperfosfatazemia), citolitic
(hiperfermentemia) i dereglri funcionale ale hepatocitelor (htpoprotrombinemia, hipoproteinemia), de
asemenea prezena componentului alergic n unele cazuri (eozinofilia).
investigaiile obligatorii (RIF - reacia de imunofluorescent, RHAI - reacia hemaglutinaiei indirecte, RLH reacia de latex-aglutinaie).

Examene paraciinice:usg, TC, Radiografia toracelui(pentru excluderea hidateozei pulmonare),fgdg, scitigrafa,

laparoscopic ,etc,
Tratamentul probleme: nlturarea parazitului; rezolvarea cavitii restante, terapia complicaiei (n cazul
prezenei ultimei) i profilaxia hidatidozei reziduale (secundare). miniinvazive: intervenii lapa-roscopice (cu
etapele asemntoare interveniei deschise) i metoda PAIR.
1.
Chistectomie: - a)
deschis;
b) nchis;
c) combinat.
2.
Perichistectomie.
3.
Hepatectomie,
4.
Chistectomie cu anastomoze perichisto-digestive.
Chistectomia include cteva etape: puncia i evacuarea coninutului CH; deschiderea perichistului cu
eliminarea tuturor elementelor hidatice; prelucrarea cavitii restante, folosind substane protoscolicide (NaCI
20%; alcool 95%; glicerina 80%; AgNO3 0,5%) cercetarea existenei fistulelor biliare i nchiderea lor (n
cazuri posibile). Ultima etap este rezolvarea cavitii restante -metode: 1.
Metoda deschis - drenarea
extern sau abdomenizarea.
2.
Metoda nchis - capitonajul cavitii (cu invaginarea pereilor
perichistului, sutura W, suturi circulare dup Delbet) sau omentoplastia.
3.
Metoda combinat - capitonajul sau omentoplastia cu drenarea extern
a cavitii restante.
Perichistectomia prevede nlturarea CHH n bloc cu perichistul (capsula fibroas)
Chimioterapia este indicat pacienilor inoperabili, cu hidatidoz primar pulmonar sau hepatic, precum i
pacienilor cu chisturi multiple n dou sau mai multe organe, i celor cu hidatidoz peritoneal. Chisturile
localizate n oase sunt mai puin sensibile la chimioterapie. O alt indicaie important este prevenirea
hidatidozei secundare n perioada postoperatorie.
Preparatele folosite cu acest scop sunt derivai ai benzimidazolei:
Mebendazol - 40-50 mg/kg/zi, cure repetate (3-4 anual) cte 28 de zile i perioade de repaus de o lun ntre ele.
Albendazol -10-15 mg/kg/zi, cicluri repetate (2-3 anual) cte 28 de zile, urmate de perioade de repaus de 14
zile.