BILETUL 24

1.Esofagita caustica. Etiopatogenie. Anatomie patologica. Clasificare. Diagnosticul pozitiv. Primul ajutor medical.
Tratamentul conservativ. Bujirajul precoce. Tratamentul chirurgical de urgent.
Substanele care produc arsuri esofagiene (esofagite corozive) sunt acizi sau alcaline. Dintre acizii tari, primele locuri le de in acidul
sulfuric i acidul acetic concentrat, dup care urmeaz acidul nitric, clorhidric, fenic. Dintre alcalii, rolul principal l joac hidroxidul
de sodiu (soda caustic) i diferite sruri (clorura de zinc, nitratul de argint). Alcalinele produc leziuni mai grave i mai pu in ntinse.
Anatomie patologic: substanele caustice exercit o aciune necrozant asupra peretelui esofagian. La o intoxica ie u oar, leziunea
este superficial i const n hiperemie, edem i ulceraii superficiale, doar n epiteliu. n cazuri grave, ac iunea necrotic intereseaz
toate tunicile esofagului (mucoasa, submucoasa i musclara). n necrozele rapide se produce perforaia esofagului n cavitile
vecine, mai frecvent n trahee, bronhii, ducnd la formarea fistulelor esofago-traheale sau esofago-bron ice. Necesit tratament
chirurgical de urgen!!!!
Evoluia leziunilor postcaustice se face n etape, ca n orice arsur:
a faza necrotic 1-7 zile pn la detaarea mucoasei necrozate
b faza de granulare ntre a 7-a i a 30-a zi de la ngestie
c faza de cicatrizare debuteaz din a 30-a zi de la ngestie.
Clasificare:
I
stadiu acut
a forma uoar
b forma medie
c forma sever
II
periada de laten
III
stadiu de obstrucie datorit stenozei
a forma uoar i parial
b forma localizat
1 unic sau multipl
2 parial sau complet
c forma extensiv
1 elastic
2 rigid.
Diagnosticul : bolnavul n majoritatea cazurilor recunoate ngestia de caustice. Se precizeaz sediul i ntinderea leziunii, gradul de
stenozare.
Examenul radiologic: cu substan de contrast permite stabilirea sediului stenozei, ntinderea ei, i pe ct posibil starea stomacului,
pu a putea aprecia dac el se preteaz ca material plastic pu confecionarea esofagului.
Examinarea endoscopic: se execut preferabil n primele 12-24 de ore dup ingestia de substan caustic, pacientul fiind sedat,
permite vizualizarea stricturilor, i la nevoie, se poate preleva material pu biopsie. Va fi contraindicat de principui n formele
ulcerative severe complicate din cauza pericolului iminent de perforaie.
Alcalinitatea aspiratului gastric: dac aspiratul gastric este alcalin i alcalinitatea nu cedeaz dup irigarea stomacului cu cantit i
importante de ser fiziologic, avem argumente suficiente pu a presupune c att stomacul ct i esofagul prezint arsuri importante.
Toracoscopia i laparoscopia de urgen: pot pune n eviden date n legtur cu mucoasa esofagian i gastric, eventual apari ia
unei necroze.
Tratament: non-chirurgical se bazeaz pe antibiotice, steroizi i tratament dilatator.
1 Interzicerea alimentaiei orale
2 Introducerea unei sonde nazo-gastrice de polietilen pu alimentaie i meninerea permeabilitii lumenului
3 Corticoterapia
4 Antibioterapia sistemic.
5 Esofagoscopia practicat n primele 12 ore
6 Radiografia toracic simpl i dup ingestie baritat.
7 Dac apare stenoza se ntrerupe tratamentul cu steroizi i se ncepe tratamentul dilatator (bujiraj)
Dilatarea se poate face prin 2 metode: retro-i anterograd.
n prima faz, obiectivul principal i cel mai urgent este de a scoate bolnavul din starea de oc, de neutralizare i diluare a substan ei
caustice. Substane analgetice i antispastice.
La ngerare de acide se vor administra alcaline (bicarbonat de sodiu 1%, sulfat de magneziu), la ngerare de alcaline se va administra
soluie acid slab (oet diluat). Cnd nu se cunoate natura substan ei se administreaz lapte cldu , undelemn, albu de ou, supe
mucilaginoase. Oricare ar fi substana, se face cu mult precauie o spltur cu ap rece n cantitate mare, pu a preveni arsura.
Se trateaz ocul i se previne infecia prin admin de AB, analgice majore, sedative centrale, perfuzii volemice sau electrolitice,
cortizonoterpie. Dac dup 5-7 zile deglutiia nu se reia pu lichide, este necesar o gastrostomie sau cnd stomacul nu este utilizabil,
chiar o jejunostomie temporar pu alimentaie i pu punerea n repaus a leziunilor esofagiene.
n faza a doua, obiectivul principal este prevenirea stenozei. Tratament dilatator. Unii autori ncep dilata iile precoce, dup cteva
zile utiliznd bujii sau sonde esofagiene. Trebuie executate cu precau ie risc de sngerare, perfora ie, infec ie. Al ii, recomand
efectuarea dilataiilor dup cteva sptmni sau chiar luni de la accident, cu repetarea lor la intervale variabile, adeseori pe lungi
peirode de timp.
Dac tratamentul dilatator direct nu poate fi efectuat, se recurge la dilatarea retrograd cu firul fr sfr it., fcut prin orificiul de
gastrostomie. Firul de mtase, avnd la un capt o mic oliv de plumb ajunge n stomac, fiind scos prin orificiul de gastrostomie cu
ajutorul cistoscopului. Firul va servi drept un conductor permanent al unui tub de cauciuc pu dilatarea stricturii pn se ob ine un
calibru suficient, care permite continuare dilatrii obinuite.
n faza a treia, de stenoz esofagian, se pune problema alegerii ntre dilatri i interven ia chirurgical n func ie de ntinderea i
gradul stenozei, de timpul scurs dup accident i suficiena de dilataie a esofagului.

Tratamentul chirurgical de urgen este adresat complicaiilor care amenin viaa pacientului. Indica ii: perfora ia esofagului i a
stomacului; hematemeza masiv; ingestia unei canti mari de soluii caustice concentrate, stabilit anamnestic; ingestia unor cristale
de sod caustic sau formaldehid; prezena semnelor radiologice de esofagogastrit acut coroziv; necroza circumferen ial total
a mucoasei esofagiene, atestat prin esofagoscopie; alcalinitatea irigatului gastric.
Abordul chirurgical agresiv const n laparotomie exploratoare i gastrectomie total n cazul c se gse te o necroz gastric; n
cazul n care esofagul abdominal pare s aib o viabilitate ndoielnic toracotomie dreapt i esofagectomia. Restabilirea
continuitii digestive va fi amnat, practicndu-se o esofagostomie cervical i o jejunostomie. n necroza gastric total
esofagectomia oarb.
Complicaii: precoce: perforaia esofagian, mediastinita, empiem pleural sau peritonit generalizat; perfora ia gastric, necroza
total esogastric, hemoragia digestiv superioar, fistula eso-aortic, eso-traheal.
Tardive: abcesul cronic mediastinal, fistula eso-bronic, hernia hiatal, stenoza prepiloric, carcinomul dezvoltat pe fondul unei
vechi leziuni gastrice caustice, cancerul gastric, comlicaii plumonare rezultate dup aspira ie, impactarea unui corp strin sau a
bolului alimentar ducnd la obstrucie esofagian total, caexie.
2. Boala stomacului operat. Etiopatogenie. Clasificare. Ulcerul peptic al gurii de anastomoza. Diagnosticul pozitiv.
Tratament.
BSO este o suferin ce apare tardiv postoperator la pacienii operai pentru ulcerul gastric sau duodenal, exceptie sutura ulcerului.
Etiopatogenie
Gastrectomia parial pentru boala ulceroas a stomacului, duodenului conduce la diminuarea sau dispariia funciei de rezervor a
stomacului, iar lipsa pilorului, care asigur funcia de frn a evacurii gastrice i mpiedic trecerea particulelor > 1mm, va facilita
instalarea refluxului duodeno-gas-tral, cu dezvoltarea gastritei de bont gastric, care la rndul su se poate transforma n cancer de
bont. n lipsa HCI se vor dezvolta tulburri de absorbie a Fe, Ca; disbacterioz intestinal, stri ce favorizeaz anemia, avitaminoza,
instalarea sindromului de malabsorbie.
Clasificarea BSO:
I. Afeciuni organice:
ulcerul peptic recidivant;
ulcerul peptic al jejunului;
fistula gastrojejunocolic.
II. Sindroamele postgastrorezecionale:
sindromul stomacului mic;
Sindromul Dumping precoce;
Sindromul Dumping tardiv (hipoglicemic);
gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodenogastric i esofagita de reflux;
sindromul acut al ansei aferente;
sindromul cronic al ansei aferente.
III. Sindroamele postvagotomice:
disfagia;
- gastrostaza;
duodenostaza;
diareea.
IV.Sindroamele malabsorbiei intestinale.
Ulcerul peptic recidivant Cauzele recidivei ulcerului peptic cele mai frecvente sunt: rezecia gastric econom; pstrarea antrului
la captul ansei aferente; vagotomia incomplet; ngustarea GDA; gastrinomul -sindromul Zollinger-Ellison; hiperparatireoidismul
primar - adenom
Clinic.
Debuteaz n primii 2 ani dup operaie. Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90% din pacieni, dar pierde
ritmicitatea, este mai des continu, cedeaz mai greu la antacide, de regul cu sediu n spate, poate fi nsoit de diaree. Este mult
mai intensiv ca durerea ulceroas tipic, consecin a penetraiilor frecvente n organele nvecinate, nu recunoate periodicitate.
Complicaiile
UPR mai des vizeaz: hemoragia ce se manifest n 20% din cazuri; anemia care n 50% din cazuri este consecina hemoragiilor
oculte sau a dereglrilor de absorbie; perforaia ce se dezvolt n 1 -9% din cazuri. Mai des penetreaz organele adiacente i poate fi
cauza fistulei gastrojejunocolice.
Diagnostic.
Examenul radiologie baritat marcheaz prezena niei. Datorit condiiilor anatomice postoperatorii deosebite, aceast metod este
dificil din punct de vedere diagnostic i cu un procent mare de rezultate false. FEGDS este metoda diagnostic de elecie. La
examenul endoscopic se va determina localizarea ulcerului (gura de anastomoz, ansa jejunal, duoden), dimensiunea lui i se vor
recolta bioptate pentru examenul histologic, se vor aplica probe pentru determinarea heliobacterului.
Tratamentul
medical conservator este efectuat preope-rator n scopul micorrii plas-tronului inflamator periulceros. Reintervenia chirurgical
va avea ca scop nlturarea cauzei recidivei ulcerului peptic. n ulcerul peptic dup rezecia Bilroth-I se va practica rerezectia de tip
Bilroth-II sau vagotomia trunculara VT), ndreptat spre diminuarea hipersecreiei HCI.
Cauzele de baz ale ulcerului peptic dup rezecia Bilroth-II sunt rezecia gastric econom, mucoasa antrai rezidual deasupra
bontului duodenal. Preoperator se va determina cauza concret a recidivei ulcerului peptic prin cercetarea secreiei gastrice i a
nivelului gastrinei serice. Primul caz impune rerezecie gastric, al doilea - rezecia poriunii antrale deasupra duodenului
3. Colita ulceroas nespecific. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i
Tratamentul conservativ i chirurgical.

diferenial. Complicaii.

Colita ulceroas nespecific (CUN) este o boal rar, care se caracterizeaz prin inflamaia i distrugerea esutului intestinului gros.
Termenul "nespecific" indic faptul c boala apare de la sine, fr nicio cauz extern specific
Termenul "ulceroas" n timpul exacerbrilor, la pacienii cu colit ulceroas, pe mucoasa intestinal apar multiple ulcere
hemoragice.
La majoritatea pacienilor care sufer de colit ulceroas, boala afecteaz zona rectal, chiar deasupra anusului i se rspndete
treptat mai sus, capturnd colonul sigmoid i, n unele cazuri, ntregul intestin gros.
Colita ulceroas nespecific evolueaz, de obicei, sub form de alternare a episoadelor de exacerbare i de remisiune a bolii.
Etiologie:
Teoria imunitara (Ac impotrica mucoasei), infectioasa.
Potrivit unor surse, consumul laptelui i al produselor lactate poate provoca exacerbrile bolii.
Potrivit unor studii, ndeprtarea apendicelui (de obicei, din cauza apendicitei acute), n copilria timpurie, reduce riscul de a
dezvolta colita ulceroas.
Clasificare:
1.Dupa forma evolutiva: atac acut primar, cronica continua (6luni trat fara rezult), cronica recidivanta(4-16 sapt trat cu remisie)
2.Dupa gravitatea procesului inflamator: usoara, medie, grava
3.Dupa activitatea endoscopica a procesului inflamator: minimal, moderata, pronuntata
4.Dupa afectarea colonului: colita distal, colita subtotala, colita totala (pancolita)
5.Dupa complicatii:
-locale: megacolon toxic, perforatie, hemoragie, malignizare, pseudopolipoza
-sistemice: osteoarticulare (artrita, sacroileita), hepatobiliare (hepatita, ciroza, angiocolita primara sclerozanta), oftalmologice
(iridociclita, uveita pozterioara), urologice(urolitiaza, glomerulonefrita, sindrom hepatorenal)
Tabloul clinic:
Simptomele principale ale colitei ulceroase sunt diareea hemoragica si durerea abdominala, asociind frecvent, in cazurile mai
severe, febra si scadere ponderala. In cazurile usoare de boala pot aparea unul sau doua scaune neformate pe zi continand putin
sange, fara manifestari sistemice. in schimb, pacientul cu boala severa poate prezenta scaune neformate frecvente, continand sange
si puroi. Semnele fizice ale colitei ulceroase sunt de obicei nespecifice; poate fi prezenta o distensie abdominala sau o sensibilitate
de-a lungul colonului. in cazurile usoare, examenul fizic general va fi normal. Manifestarile extracolonice includ artrita, modificari
cutanate sau semne de afectare hepatica. Febra, tahicardia si hipotensiunea posturala sunt, de regula, asociate cazurilor mai grave.
Examenele de laborator sunt adesea nespecifice si reflecta de regula gradul si severitatea hemoragiei si infla-matiei. anemia,
deficit de fier secundar pierderii cronice de sange. La pacientul cu boala severa, febril, se observa frecvent o leucocitoza cu devierea
la stanga a formulei leuco-citare, precum si o viteza de sedimentare a hematiilor crescuta. Anomaliile electrolitice, in special
hipopotasemia, reflecta gradul diareei.
Diagnosticul: anoscopia, rectoromanoscopia, colonoscopia la care in diferite segmente ale intestinului sau pe parcursul intregului
colon se depisteaza inflamatia mucoasei cu edem, hiperemie cu singerare marita la atingere, numeroase ulcere acute, micsorarea
mobilitatii mucoasei, atrofia pliurilor si a mucoasei . la irigografie lipsa haustrelor, ingustarea segmentara sau totala a lumenului
colonului, defecte de umplere, granulare difuza..
Diagnosticul diferential:
Cu colita granulomatoasa (boala Crohn) pentru care este caracteristica o decurgere cronica cu formarea fisurilor, fistulelor,
infiltratelor in abdomen.
Colita ischemica se intilneste la bolnavi in virsta de 60-70 ani si se caracterizeaza prin dureri in partea stinga a abdomenului dupa
mincare.
Dizenteria se intilneste mai des la virsta tinara, afecteaza segmentul proctosigmoidal, rolul decisive in diagnostic apartine
examenului bacteriologic.
Tratament:
Conservator:
-derivati de sulfasalazina (salazopyrina, asulfidine)
-corticoterapia (hidrocortizon, prednizolon, ACTH)
-imunodepresoare (azatiopirina , 6-Mercaptopurina, 6-Tiofuanina)
- medicatie simptomatica in functie de formele evolutive ale bolii (sedative, analgetice, antispastice)
-antibioticoterapia cu spectru larg (ampicilina si derivatii de Tetraciclina)
Chirurgical:este indicat in caz de esec al trat medical complex; deseori are indicatii de urgent in perforatia colica, megacolonul toxic,
hemoragii massive. Interventiile elective sunt indicate in formele cornice cu complicatii locale, in stadiul de pseudopolipi sau in
formele de colita totala cu evolutie peste 10 ani(pentru riscul malignizarii), in formele cu stenoze benign sau cu complicatii
anorectale.
Interventii chirurgicale sunt de 3 grupuri:
-operatii paliative- operatii de excludere ce constau in aplicarea colostomei sau ileostomei- se aplica in cazul infectarii cavitatii
abdominal, dilatarii toxice a colonului pe fundalul conditiei clinic-biologice tarate a pacientului; operatiile de restabilire a integritatii
colonului se vor efectua in termene de 2-12 luni
-operatiile radicale-rezectia subtotala a colonului (operatia Schnider), proctcolectomie
-operatiile reconstructive de restabilire se efectueaza la 6-12 luni dupa operatii radical si constau in aplicarea anastomozei ileorectale
sau ileosigmoidale, procedeelor de ileocoloplastica (IPAA in J ori S, IAA Dumitriu-Ravich sau Kock, ascendostoma
transanala). Colestomia programata poate fi completata cu operatie reconstructive primara. Letalitatea dupa operatie constituie
12,5%.