Intoxicații cu medicație deprimantă a

sistemului nervos central

Medicație deprimantă a sistemului nervos
central

• Benzodiazepine
• Barbiturice
• Antidepresive
• Anticonvulsivante
• Neuroleptice
(antipsihotice)
 INTOXICAȚIA CU BENZODIAZEPINE (BZD)
• Fac parte din marea clasă a sedativ-
hipnoticelor
• Efecte sedativ-hipnotice și tranchilizante
• Proprietăți miorelaxante și anticonvulsivante
- diazepam, clonazepam
• Frecvent întâlnite în practica medicală
• Se pot asocia cu ingestia altor medicamente
deprimante ale SNC sau cu ingestia de alcool.
Principalele tipuri de BZD
• Diazepam
• Lorazepam (Anxiar)
• Midazolam (Dormicum)
• Clonazepam (Rivotril)
• Alprazolam (Xanax)
• Oxazepam
• Flunitrazepam
Diagnostic clinic
Toxidrom sedativ-hipnotic
• Manifestări neurologice: vorbire și vedere neclară, somnolență,
confuzie, amnezie, nistagmus, ataxie, dificultăți de coordonare - pot
evolua către comă liniștită.
• Depresia SNC - 30-120 minute de la ingestie.
• Uneori - reacții paradoxale - neliniște, stare de agitație, anxietate,
agresivitate, chiar delir (mai ales la copii și vârstnici).
• Manifestări respiratorii- deprimarea respirației (mai ales în cazul BZD cu
acțiune rapidă) - bradipnee sau apnee, ancombrare bronșică.
• Manifestări cardio-vasculare- tahicardie sau bradicardie, hipotensiune
arterială.
Diagnostic paraclinic

Teste toxicologice Teste de laborator Investigații imagistice

 Determinarea calitativă  Glicemie, ionogramă,  Radiografie toracică – în
sau cantitativă serică și enzime hepatice, funcție depresia respiratorie
urinară a BZD. renală, funcție tiroidiană marcată sau comă, pentru
 Dozarea alcoolemiei și  Gazometrie arterială și aprecierea aspirației
screening pentru venoasă bronșice.
barbiturice – pentru  Analiza LCR.  CT cranio-cerebral – util
diagnosticul diferențial. pentru diagnosticul
diferențial al comei.
Criterii de internare în secția de Terapie
Intensivă
• insuficiență respiratorie acută
• comă profundă
• sindromul de abstinență la BZD
rezistent la tratament
• instabilitate hemodinamică
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru
susținerea funcțiilor vitale
• determinarea rapidă a glicemiei și corectarea hipoglicemiei
• acces venos periferic și inițierea umplerii volemice cu soluții
macromoleculare și cristaloide
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubație oro-traheală
și ventilație mecanică - la scor Glasgow<7 cu risc de
vărsătură și aspirație în arborele traheo-bronșic
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• termometrizare și protecție termică
Măsuri de epurare a toxicului până la absorbție
• lavaj gastric - în prima oră de
la ingestie

• cărbune activat 1g/kg corp

per os sau pe sondă
nazogastrică
Tratament antidot

Flumazenil (anexate)
• antagonist selectiv competitiv al
receptorilor GABA
• indicat doar în intoxicația pură,
severă cu BZD
• la pacienții comatoși sau cu
depresie respiratorie marcată
INTOXICAȚIA CU BARBITURICE (BAR)

• Primele sedativ-hipnotice
intrate în practica curentă
• Acțiune sedativă
• Efect anticonvulsivant,
miorelaxant și anestezic
general.
Principalele tipuri de BAR
• Tiopental (Pentotal)
• Pentobarbital
• Secobarbital
• Amobarbital
• Mefobarbital
• Fenobarbital (Luminal)
 Diagnostic clinic
• Intoxicația ușoară (“beția barbiturică”) - seamănă cu intoxicația
cu alcool etilic
• congestie facială, mers ebrios, vorbire neclară, somnolenţă, dificultăți de
coordonare
• ingestia concomitentă de alcool etilic potențează efectul toxic al BAR
• Intoxicația moderată - alterarea stării de conștiență, cu răspuns
doar la stimuli dureroși, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase
profunde, bradipnee
• Intoxicația severă - evoluează cu comă profundă liniștită,
pierderea tuturor reflexelor (cu excepția reflexului pupilar),
hipotensiune până la colaps, stop cardiac, deprimare respiratorie cu
bradipnee până la apnee, încărcare traheo-bronșică, hipotermie.
Diagnostic paraclinic
Teste toxicologice Teste de laborator Investigații imagistice
 Dozarea calitativă sau  Glicemie, ionogramă,  ECG – modificări
cantitativă serică și urinară enzime hepatice, CK, nespecifice ST/T (utilă în
a BAR funcția renală, tiroidiană, cazul co-ingestiei de anti-
 Dozarea alcoolemiei, gazometrie arterială, SaO2, depresive)
concentrațiilor eventual analiza LCR  Radiografia toracică –
acetaminofenului și pentru complicații
salicilaților – pentru pulmonare (atelectazie,
diagnosticul diferențial la edem, bronhopneumonie)
pacienții comatoși.  CT cranio-cerebral –
pentru diagnosticul
diferenţial al comei.
Criterii de internare în secția de Terapie Intensivă
a spitalului
• pacienții în comă
• pacienții care necesită ventilație mecanică
• pacienții cu hipotermie
• pacienții cu colaps sau șoc
• pacienții cu comorbidități (insuficiență cardiacă sau renală)
• pacienții cu diselectrolitemii sau dezechilibre acido-bazice
severe
• pacienții care necesită hemodializă
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru
susținerea funcțiilor vitale
• acces venos periferic și inițierea umplerii volemice cu soluții
macromoleculare și cristaloide + vasopresoare - pentru
menținerea unei TAs mai mari de 90 mmHg
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubație oro-traheală
și ventilație mecanică (la scor Glasgow<7 - risc de vărsătură
și aspirație în arborele traheo-bronșic)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• măsuri de încălzire în caz de hipotermie
• alcalinizarea urinii - în caz de rabdomioliză
NU EXISTĂ ANTIDOT!!!
Măsuri de epurare a toxicului
până la absorbție
• nu se provoacă vărsături
• lavajul gastric - în prima oră
de la ingestie
• cărbune activat 1g/kg corp
per os sau pe sondă
nazogastrică
Măsuri de epurare a toxicului după
absorbție
• doze multiple de cărbune activat - în
intoxicația cu fenobarbital
• diureză forțată alcalină - în intoxicația
cu fenobarbital
• hemoperfuzia - în intoxicațiile grave cu
BAR + comă profundă
• hemodializa - în intoxicațiile grave cu
fenobarbital + șoc refractar la
tratament sau insuficiență renală acută
 INTOXICAȚIA CU ANTIDEPRESIVE (AD)
• Utilizate pentru tratarea depresiei, a
tulburărilor obsesiv-compulsive
• Tratamentul durerii cronice
• Profilaxia migrenei
 Principalele tipuri de AD
• AD tradiționale: antidepresive
triciclice (ADT) – amitriptilină,
doxepină, imipramină,
clomipramină.
• AD de generație nouă:
citalopram, fluoxetină,
sertralină, venlafaxină,
mirtazapină.
• AD atipice: duloxetină,
trazodonă.
 Diagnostic clinic
• Manifestări anticolinergice
• midriază, uscăciunea gurii, congestie facială, retenție urinară, ileus
• Manifestări cardiovasculare
• tahicardie sinusală și hipotensiune arterială
• șoc cardiogen, aritmii fatale - TV, fibrilație ventriculară
• Manifestări neurologice
• somnolenţă, agitație, delir, convulsii, comă, deprimarea respirației,
rigiditate
 Diagnostic paraclinic
ECG - cel mai important test - valoare diagnostică și prognostică:
• tahicardie sinusală >120/min sau bradiaritmie cu complexe largi care precede asistola!
• tahicardie ventriculară
• poate mima infarctul miocardic
Evidențierea calitativă urinară sau serică a ADT
Dozarea cantitativă a ADT - nu este utilă pentru practică, nivelul seric al ADT necorelându-se
cu severitatea intoxicației
Teste de laborator: ionograma serică, pH seric, glicemie, funcție renală, hemoleucograma, probe
hepatice, gaze arteriale, oximetrie
Radiografia toracică: necesară în caz de depresie respiratorie marcată sau pacient comatos
 Principii de tratament
Criterii de internare în
spital:
• toți pacienții cu intoxicație
acută
• toți pacienții cu semne și
simptome de toxicitate
Criterii de internare în secția
de Terapie Intensivă a
spitalului
• toți pacienții cu semne de
toxicitate moderat-severă
• pacienții cu durata QRS mai
mare de 100msec
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru
susținerea funcțiilor vitale
• acces venos periferic și inițierea umplerii volemice cu soluții
macromoleculare și cristaloide + amine vasopresoare -
pentru menținerea unei TAs mai mari de 90 mmHg
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubație oro-traheală
și ventilație mecanică (la scor Glasgow<7)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• administrarea soluției de bicarbonat de sodiu în piv - în
cazul prezenței aritmiilor
• administrarea de diazepam 5-10 mg iv - în cazul apariției
convulsiilor
 Măsuri de epurare a toxicului
Măsuri de epurare a toxicului până la
absorbție
• provocarea vărsăturilor și admin. sirop
de ipeca - contraindicate
• lavajul gastric - eficiență maximă în
prima oră de la ingestie, dar poate fi
făcut și la peste o oră, ADT având efect
de întârziere a evacuării gastrice prin
acțiunea anticolinergică
• cărbune activat 1g/kg corp per os sau
pe sondă nazo-gastrică - după
efectuarea spălăturii gastrice; se poate
repeta o doză de 0,5g/kgc după 2 ore
Măsuri de epurare a toxicului
după absorbție
• administrarea dozelor multiple
de cărbune activat - pentru a
accelera eliminarea ADT
• hemodializa, hemoperfuzia sau
diureza forțată - nu sunt
eficiente datorită cantității
reduse de ADT libere în ser
Tratament antidot
Bicarbonatul de Na
• indicat la pacienții cu QRS lărgit peste
100 msec, hipotensiune refractară,
aritmii ventriculare
• bolus i.v., apoi piv. - până la
normalizarea ECG sau pH 7,5-7,55
INTOXICAȚIA CU ANTIEPILEPTICE
(ANTICONVULSIVANTE)
• Utilizate în tratamentul:
• convulsiilor și epilepsiei
• tulburărilor de dispoziție
• durerilor refractare la tratamentele
standard (nevralgia de trigemen)
• migrenei, sindroamelor de sevraj
INTOXICAȚIA CU ANTIEPILEPTICE
(ANTICONVULSIVANTE)
• Principalii reprezentanți ai clasei,
utilizați în practica clinică:
• Carbamazepina
• Gabapentin – Gabaran, Gabagamma
• Lamotrigina
• Levetiracetam - Keppra
• Pregabalina - Lyrica
• Acid valproic (VPA) - Depakine
 Diagnostic clinic
Manifestări neurologice:
letargie, somnolență, tulburări de vorbire, convulsii, comă
Manifestări cardiovasculare:
tahicardie sinusală, hipo/hipertensiune arterială - induse de
carbamazepină sau lamotrigină.
anomalii ECG - alungirea complexului QRS sau intervalului QT
Manifestări gastrointestinale - pancreatită, hepatotoxicitate
sau encefalopatie hiperamoniemică
Diagnostic paraclinic
• Determinarea concentrației serice AD
 Tratament
• Monitorizare cardiacă - pentru durata QRS sau QT, instalarea BAV
total
• în cazul alungirii QRS peste 100 msec - se administrează bicarbonat de sodiu.
• Convulsii – tratament cu BZD
• Administrarea i.v. de emulsie lipidică - evoluție favorabilă în cazuri
severe cu comă, convulsii și lărgirea complexului QRS
• Cu excepția intoxicației cu acid valproic (VPA) - nu există antidot
specific!!!
• La pacienții cu intoxicații severe cu VPA - tratament antidot -
carnitina
INTOXICAȚIA CU NEUROLEPTICE
(ANTIPSIHOTICE)
• Tratamentul depresiei majore,
tulburărilor de alimentație, insomniei
• Ameliorează stările de agitaţie psihică,
delir, halucinaţii
• Reduc agresivitatea şi impulsivitatea la
pacienţii cu psihoze
• În doze mari - induc instalarea somnului
fiziologic.
Clasificarea antipsihoticelor

Antipsihotice tipice Antipsihotice atipice

FENOTIAZINE: Clozapina
Clorpromazina, Flufenazina, Olanzapina
Perfenazina Quetiapina
BUTIROFENONE:Haloperidol, Risperidona
Triperidol

Doza toxică este apropiată de cea terapeutică!!!

Diagnostic clinic
Tulburări ale stării de conștiență – somnolență, confuzie sau agitație,
obnubilare, comă
Tulburări neuromotorii:
• contracții involuntare tonice ale limbii (protruzia sau devierea limbii), ale
mușchilor mimicii, ale mușchilor extrinseci ai globilor oculari
• neliniște motorie, tendință de mișcare continuă
• tremor, rigiditate musculară, bradikinezie
• mișcări involuntare, repetitive ale buzelor, limbii (mestecare, grimase),
membrelor și orbicularului pleoapelor (mișcări rapide de clipit)
Tulburări cardio-vasculare – hipotensiune, în special ortostatică, aritmii, rareori
sincopă.
Tulburări respiratorii – deprimarea respirației, rar edem pulmonar acut
Diagnostic paraclinic
Teste toxicologice Teste de laborator Investigații imagistice
 Dozarea calitativă sau  Glicemie, HLG,  ECG – monitorizare cel
cantitativă serică și ionogramă, teste hepatice, puțin 6 ore.
urinară a neurolepticelor. funcția renală, CPK,  Radiografia toracică –
 Dozarea alcoolemiei, alte mioglobinurie, acid uric, pentru evaluarea unei
dozări toxicologice – coagulare. eventuale aspirații traheo-
pentru diagnosticul  Gaze sangvine, bronșice (depresie
diferențial, co-ingestie de pulsoximetrie – în caz de respiratorie marcată,
droguri. depresie respiratorie pacient comatos).
majoră sau comă, pentru  CT cranio-cerebral –
cuantificarea hipoxiei si pentru diagnosticul
acidozei metabolice. diferential al comelor.
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru
susținerea funcțiilor vitale
• acces venos periferic și umplere volemica cu soluții
macromoleculare și cristaloide + amine vasopresoare -
pentru menținerea unei TAs mai mari de 90 mmHg.
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubație oro-traheală
și ventilație mecanică (la scor Glasgow<7)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• torsada vârfurilor - se administrează sulfat de magneziu
• diazepam 5-10 mg iv - în cazul apariției convulsiilor
Măsuri de epurare a toxicului
până la absorbție
• lavajul gastric - eficiență
maximă în prima oră de la
ingestie, dar poate fi făcut și la
peste o oră - neurolepticele
având proprietăți
anticolinergice, cu efect de
întârziere a evacuării gastrice
• cărbune activat 1g/kg corp per
os sau pe sondă nazo-gastrică -
după efectuarea spălăturii
gastrice; se poate repeta o doză
de 0,5g/kgc după 2 ore
Măsuri de epurare a toxicului
după absorbție
• administrarea dozelor
multiple de cărbune
activat - pentru a accelera
eliminarea neurolepticelor
• hemodializa, hemoperfuzia
sau diureza forțată - nu
sunt eficiente.