Sunteți pe pagina 1din 29

CAZ CLINIC

Date generale

• S.F.
• sex feminin,
• 45 ani,
• din mediul urban,
• infirmiera.
Motivele internării
• febră, frisoane
• greaţă, vărsături
• lombalgii drepte
• polakiurie, disurie, urini tulburi
Antecedente heredo-colaterale
• tatăl: diabet zaharat tip 2, decedat la
vârsta de 55 ani prin accident vascular
cerebral
• mama în viaţă, diagnosticată cu HTA şi
diabet zaharat de tip 2
• 1 sora de 22 ani si 1 frate de 35 de ani,
fără antecedente patologice semnificative
Antecedente patologice personale

• apendicectomie la 21 de ani
• metroanexită la 44 ani
• Enterocolită la 45 ani (în urmă cu 2 săpt.)
• Diabet zaharat la 45 ani (în urmă cu 2 săpt.)
Condiţii de viaţă şi muncă

• bune
• nefumătoare,
• consumatoare ocazională de alcool
Istoricul bolii
• Debutul bolii in urma cu 2 zile prin polakiurie,
disurie. Isi autoadministreaza supozitoare cu
Indometacin, dar simptomatologia nu se
remite.
• Apare febra, frisoane, cefalee, lombalgii drepte,
stare de rau general, varsaturi, urina devine
tulbure si urat mirositoare, motive pentru care
solicita consult medical.
Examenul fizic la internare

• Stare generală mediocra.


• Febrila 390C.
• Tegumente şi mucoase normal colorate, transpirate.
• Tesut celular subcutanat normal reprezentat
• Ganglioni periferici nepalpabili.
• Sistem muscular normoton, normokinetic
• Sistem osteo-articular aparent integru
Examenul fizic la internare
• Aparat respirator:
respirator murmur vezicular fiziologic
• Aparat cardio-vascular normal: FC = 100/min., ritmic.
TA = 120/80 mmHg, în orto- şi clinostatism,
• Aparat digestiv:
digestiv abdomen suplu, nedureros la palpare,
ficat şi splină nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic.
• Aparat urogenital:
urogenital loja renala dreapta sensibila la
palpare, rinichi nepalpabili, Giordano prezent pe dreapta,
punctele ureterale superior si mijlociu dureroase, punctele
costo-vertebrale dureroase pe aceeasi parte; urină
hipercromă, tulbure, urat mirositoare, leucoree galbuie.
• SNC:
SNC Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente
bilateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie
meningeala.
Ipoteze de diagnostic
• Sindrom infectios
• Sindrom dureros abdominal

• INFECTIE DE TRACT URINAR ?


• INFECTIE GENITALA ? (Metroanexita,
Pelviperitonita)
• TORSIUNE DE OVAR ?
• ALTE IPOTEZE ?
INFECTIE DE TRACT
URINAR

 Ce analize cerem pentru confirmarea


diagnosticului si stabilirea conduitei
terapeutice ?
Analiza urinii
• Examenul sumar de urină:
– proteine în urină (+1 la testul semicantitativ cu
bandeleta urinara)
• Sedimentul urinar:
– leucociturie microscopică (100 leucocite/cîmp
microsopic cu rezoluţie înaltă), precum si
– prezenţa cilindrilor leucocitari.
• Urocultura :
– Pozitiva cu E. coli
Analiza sangelui
• Sindrom inflamator:
– VSH = 70 mm/h;
– fibrinogen = 480 mg%;
– GA = 12 000/mmc; neutrofilie 85%;
– Pr C reactiva 25 mg/l.
• Hiperglicemie
– 180 mg%
• Fara retenţie azotată:
– creatinina serică = 1,1 mg/dl,
– ureea = 30 mg/dl
La ce concluzie ajungem?

• Avem elemente pentru


infectie de tract urinar?? DIAGNOSTIC
• Ce fel? DE
– Joasa / inalta ETAPA
– Necomplicata / complicata

ARGUMENTATI
Care este factorul favorizant?
• Examenul genital:
– Cervico-vaginita,
– Metroanexita

• Teren tarat
– (DZ)
DIAGNOSTIC FINAL

• PIELONEFRITA ACUTA
COMPLICATA

• DIABET ZAHARAT TIP 2


DEZECHILIBRAT
Internăm această pacientă ??
• DA

• DE CE?

– INTOLERANTA DIGESTIVA (tratamentul se face


parenteral )
– Posibil INFECTIE INTRASPITALICEASCA
Ce tratament propuneti la
aceasta pacienta?
• Măsuri generale
– Repaos la pat – în perioada febrilă
– Căldură locală în regiunea lombară
– Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore)
– Reglarea tranzitului intestinal

• Tratament simptomatic:
– antitermice, antispastice, AINS
• Tratamentul etiologic =  Antibiotice
– Se începe imediat după recoltarea UC (+/HC):
iniţial empiric, ulterior se adaptează după
antibiogramă.
– Biterapie: Augmentin 1g/12 ore asociat cu
Ciprofloxacin 200 mg/12 ore.
– Durata : 2-6 saptamani
– Uroculturi de control!!! – permit afirmarea
vindecarii infectiei.
– Tratamentul afectiunii genitale
– Tratamentul diabetului zaharat: regim
hipoglucidic
NEFROPATIA
TUBULO-INTERSTITIALĂ
ACUTĂ INFECŢIOASĂ

PIELONEFRITA ACUTĂ
(PNA)
Pielonefrita acută
• Diagnosticul biologic
inflamator V.S.H. , leucocitoză cu
– Sindrom inflamator:
neutrofilie, fibrinogen, α2 globuline, PrC r        
– Sumar de urină patologic:
patologic
• leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari
(prezenţa lor atesta - originea renală a leucocituriei)
• hematurie (inferioară leucocituriei)
• proteinurie (sub 1g/24 ore)
– Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml)
– Hemoculturi pozitive cu acelaşi germen ca şi în
urocultură. 
Pielonefrita acută
• Diagnosticul diferenţial
– În absenţa sindromului cistitic cu alte boli febrile:
febrile
• Septicemii
• Amigdalită acută
• Pneumonie bazală
• Meningită
– Afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase
abdominale:
abdominale
• Apendicita
• Sarcina ectopică / ruptura de chist ovarian
• Boala inflamatorie pelvină
• Diverticulita
– Infecţiile urinare joase
Pielonefrita acută
• Tratament în ambulator / spitalizare?
– Internarea se face în următoarele situaţii:
• necesitatea tratamentului parenteral
• Intoleranta digestiva
• Măsuri generale
– Repaos la pat – în perioada febrilă
– Căldură locală în regiunea lombară
– Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore)
– Reglarea tranzitului intestinal
– Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce
favorizează activitatea antibioticelor de tip
aminoglicozide sau macrolide.
Pielonefrita acută
• Tratamentul etiologic =  Antibiotice

– Se începe imediat după recoltarea UC (+/-HC):


iniţial empiric, ulterior se adaptează după
antibiogramă.
– Se folosesc antibiotice (cu spectru larg, în doză
bactericidă, cu o concentrare mare in urină şi cu o
difuziune tisulară bună, în special în medulară) care
se vor administra parenteral sau pe cale orală în
formele cu toleranţă digestivă.
Pielonefrita acută
În formele uşoare şi moderate
(toleranţă digestivă bună, contactate în afara
mediului spitalicesc)

• Terapia p.o.,
p.o. durata tratamentului 14 zile.
– cotrimoxazol – 160mg + trimethoprim – 160
mg/12 ore
– norfloxacin – 400 mg/12 ore
– ciprofloxacin - 500 mg/12 ore
– amoxicilina – 500 mg / 8 ore
Pielonefrita acută
În formele severe
– Terapia se face în spital,
spital pe cale parenterală:
parenterală
• trimetoprim–sulfametoxazol 160 – 800 mg/12 ore
• ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore
• ofloxacin 200–400 mg/12 ore
• ampicilina 1g/6 ore
• ceftriaxone 1g/12 ore
• cefazolin 1g/8 ore
• cephradine 1g/8 ore
• gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (este nefro şi ototoxică!)
• tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc < de nefrotoxicitate)
• netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc < de nefrotoxicitate)
• amikacina 7,5 mg/kg/12 ore
• imipenem – cilasten 250 – 500 mg/8 ore
• aztreonam 1g/24 ore
Pielonefrita acută

• În unele cazuri: asocieri de medicamente


– Ex. ampicilina / betalactamine cu o chinolona sau cu
un aminoglicozid).

• După cedarea febrei tratamentul parenteral este


continuat cu tratamentul oral, durata
tratamentului fiind de 14 zile în infecţiile
necomplicate şi de 2-6 săptămâni în cele
complicate.
complicate
Pielonefrita acută
• Controlul bacteriologic:
– După sterilizarea urinilor, uroculturi de control la
7, 14, 30 zile şi apoi lunar, timp de 6 luni.

– Uroculturile negative permit afirmarea vindecării.

– Dacă după 14 zile de tratament corect nu avem


rezultate bune trebuie cercetaţi cu atenţie
eventualii factori favorizanţi.
Pielonefrita acută
• Evoluţie
– PNA necomplicată: evoluţie favorabilă (peste
90% din cazuri
• Complicaţii
– Pionefrita (abcesul renal)
– Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic)
– Necroza papilară (colică renală, hematurie,
bacteriurie, eliminare de sfaceluri în urină)
– Septicemie
– Insuficienţa renală acută