PATOLOGIA ESOFAGULUI

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE)

Controlul acidităţii gastrice – primul pas în obţinerea vindecării BRGE şi UP

Cadru nosologic
 RGE= pasajul conţinutului gastric în esofag (fenomen fiziologic)
 BRGE = simptome produse de refluxul conţinutului gastric în esofag
 esofagită de reflux
 boală de reflux endoscopic negativă,
 BRGE cu manifestări extraesofagiene.
BRGE
 mai frecventă decât se raportează
 adresabilitate
 simptome sporadice
 tratament ambulator
 neraportat statistic
 manifestări atipice

De ce se impune diagnosticarea şi tratarea BRGE ?

 Impact negativ asupra calităţii vieţii
 Factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian
Clasic : reflux-esofagită-Barrett-cancer
Diagnostic pozitiv: resurse
 anamneza + examen clinic
 testul terapeutic cu IPP
 examen Rx
 endoscopie
 pH-metrie ambulatorie
 alte explorări
Anamneza
 simptome tipice
 pirozis 75%
 regurgitaţii acide
 eructaţii, etc
  simptome atipice
 tuse
 dispnee
 disfonie
 durere precordială, etc

 complicaţii ≈ simptome de alarmă

 disfagie
 HDS
 anemie, etc
Testul terapeutic empiric
 specific şi sensibil
 uşor de efectuat,ieftin, neinvaziv
 2x doza IPP - 7 zile
 dispariţia/ameliorarea netă a simptomelor
Când se impun explorări suplimentare ?
 diagnostic incert
 simptome atipice
 simptome asociate cu complicaţii
 răspuns inadecvat la tratament
 simptome recurente
 pre- şi postchirurgical
Examenul radiologic baritat
 contribuţie diagnostică – redusă
 explorare iniţială în prezenţa disfagiei
 evidenţiază:
 hernia hiatală, tulburările motorii esofagiene, staza gastrică
 complicaţiile stenozante, ulcerele
 Pozitivă numai în 1/3 din cazuri
Endoscopia digestivă superioară
 Nu demonstrează direct refluxul
 doar 40% prezintă modificări
 Permite:
 diagnosticul de esofagită
  evaluarea complicaţiilor
 prelevarea de biopsii

BRGE: două categorii principale

Pacienţii cu BRGE 100%
Pacienţi cu BREN (fără Pacienţi cu esofagită
esofagită) 40%
60%
Pacienţi fără Pacienţi cu
complicatii 35% complicaţii 5%

Când este necesară endoscopia ?

• Endoscopia digestiva superioara (EDS) este indicata
• la pacientii care prezinta simptome de “alarma”
• la pacienţii care nu au raspuns la tratamentul medical.
• la orice pacient care necesită tratament medical continuu
• 60% din pacientii cu BRGE nu prezintă esofagită la examenul
macroscopic!
Alte explorări utilizate în cazuri selecţionate şi în scop de cercetare
pH-metria – “standardul de aur”
 sensibilitatea şi specificitatea 90 - 100%
 parametrii de concordanţă („index simptomatic”)
 Indicaţii:
 BRGE - endoscopic negativă
 simptome atipice de BRGE
 pre- şi postoperator
 în cazurile fără răspuns la tratament
Impedanţa electrică intraluminală
 detectează orice tip de reflux
Spectrofotometria ambulatorie
 evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian („refluxul
alcalin”)
Scintigrafia esofagiană
Testul perfuziei acide (Bernstein)
Cum ar trebui evaluaţi pacienţii cu BRGE?
• Evaluarea pacientilor cu BRGE trebuie ghidata de severitatea
simptomelor!
 simptome tipice la un bolnav sub 50 de ani = diagnostic clinic (fără
explorări complementare)
 Explorări complementare
 Simptome atipice
 Simptome datorate complicaţiilor
 Simptome de alarmă
TRATAMENT MEDICAL – obiective
 ameliorarea (dispariţia simptomatologiei)
 vindecarea/ameliorarea leziunilor morfologice
 prevenirea recurenţelor bolii
 prevenirea complicaţiilor
 prevenirea intervenţiilor chirurgicale
 creşterea calităţii vieţii
Principii de tratament în BRGE: tratamentul în trepte

Cel mai eficient control al aciditatii se obtine cu IPP

 IPP asigura:
 ameliorare simptomatica rapida
 vindecarea esofagitei la majoritatea pacientilor
 IPP sunt indicati ca prima linie de tratament pt obtinerea controlului
aciditatii la toti pacientii cu boala de reflux
Evoluţie
 Fără tratament – recurenţă în peste 75% din cazuri
  Tratament indefinit ?
 On-demand ?
Nu pleca de acasă fără IPP !

Patologia stomacului

ACALAZIA CARDIEI

 Definiţie: tulburare motorie esofagiană caracterizată prin absenţa

relaxării sau relaxare incompleta SEI cu deglutiţia şi inlocuirea
undei peristaltice primare cu contractii tertiare aperistaltice

Tablou clinic

1. Disfagia

- localizare la nivelul esofagului inf, retroxifoidian

- debut insidios, sau brusc după stress

- poziţii care presiunea intratoracică(Valsalva, ridacarea braţelor,

îndreptarea spatelui)

- 50% disfagia paradoxală

2. Durerea toracică anterioară

- de obicei la început, înainte de dilatarea esofagului

- iradiază la nivel cervical şi omoplaţi

- acalazia “viguroasă”
3. Regurgitaţia

- alimente nedigerate, amestecate cu salivă (NU cu acid sau bilă)

4. Pirozisul

- produs de ac. lactic ce rezultă din fermentaţia limentelor, nu de

RGE

5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare, aspiraţie în

arborele traheo-bronşic):

- tuse nocturnă

- wheezing

 Examen obiectiv - normal

 Probe biologice – normal

Diagnostic paraclinic

 Examen radiologic

 Rx.torace

- nivel hidro-aeric mediastinal

- ± dispariţia camerei cu aer a stomacului

- complicaţiile pulmonare

 Rx baritat

- dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos,

sigmoidian)
 - stază esofagiană

- îngustare simetrică,axiala, conica, regulată în regiunea

terminală (cioc de pasăre, mină de pix)

- bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat

 EDS

Dilatarea esofagului

Resturi alimentare, lichid în lumenul esofagian

Lez. de esofagită

Cardia sub formă de rozetă, se relaxează după insuflare şi permite

trecerea cu usurinta a endoscopului (dg. dif. cu pseudoacalazia)

 Manometrie

Absenţa relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie

Absenţa undelor peristaltice primare

Presiunea SEI este de obicei (N 15-20 mm Hg)

Teste farmacologice (mecholyl, bethanecol, colecistokinină): p

SEI fără peristaltică

 Scintigrama esofagiană

Diagnostic diferenţial:
 Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârstă înaintată, istoric scurt
al disfagiei , EDS cu biopsie, ecoendoscopie

 Alte tulb. motorii esofagiene (SDE, esofagul “spărgător de nuci”):

Rx, manometrie

 Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud; se însoţeşte

de megacolon, megaureter (distrugerea plexurilor mienterice)

Complicaţii:

 Esofagiene

- esofagită

- HDS

- cancer esofagian (risc de 7x > decât populaţia generală)

 Pulmonare

- bronşite, bronşiectazii

- infiltrate pulmonare

- abces pulmonar

-TBC pulmonar( consecinta a alimentatiei defectuoase

indelungate)

Tratament:

Agenţi farmacologici miorelaxanţi (cu 45 min înainte de masă)

- nitraţi (ISDN) 5-10 mg

- blocanţi de canal calcic (Nifedipin 10-40 mg)

 Eficacitate ¯, forme incipiente de boală

Tratament endoscopic:

 Dilatarea endoscopică cu balon

- contraindicaţii: infarct miocardic recent, pacient

necooperant, esofag pseudosigmoidian, diverticul epifrenic,hernie
hiatală

- complicaţii: perforaţie, HDS, RGE

- rezultate: ameliorarea disfagiei în 65-90% din cazuri

 Injectarea intrasfincteriană de toxină botulinică

- blocarea eliberării acetilcolinei la nivel presinaptic

- 80 UI în 4 cadrane

- se repetă la 6-18 luni

Tratament chirurgical:

 Miotomie longitudinală extramucoasă Heller)

- laparoscopic

- se asociază cu o tehnică antireflux

CANCERUL ESOFAGIAN

Factori de risc;

 Carcinom scuamos
 - tutunul, alcoolul (efect sinergic), status socio-economic

- afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele esofagiene, sdr.

Plummer Vinson, diverticuli crico-faringieni, hernie hiatală

- cancere ale căilor aero-digestive superioare

- dietă săracă în vitamine şi proteine, contaminare cu aflatoxine,

nitrosamine

- tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame esofagiene

şi cancer esofagian) – se transmite AD

- factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol,

dericaţi de petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman, boala celiacă

 Adenocarcinom

- RGE, esofagul Barrett

Tablou clinic:

 Disfagie (progresivă; când apare tumora ocupă peste ½ din

circumferinţa esofagului)

 Durere toracică

 Regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree

 Scădere în greutate, caşexie

 HDS

 Simptome secundare invaziei locale: fistule eso-bronşice,

pleurezie, mediastinită, voce bitonală, sdr. Horner, sdr. de VCS etc

Ex. Obiectiv: semne de invazie, compresie, denutriţie

Paraclinic:

EDS:

 C. esofagian precoce (nu depăşeşte submucoasa): zonă uşor

subdenivelată, placă granulară,ulceraţie superficială , mic polip

 C. Esofagian avansat:

- vegetant, exofitic, conopidiform

- ulcero-vegetant

- infiltrant: stenoză asimetrică

 Ameliorarea diagnosticului: cromoendoscopie (Lugol, albastru de

toluidină), endoscopie cu magnificaţie, NBI

Biopsia: precizează diagnosticul

Examenul radiologic baritat

 Imagine lacunară neregulată unică sau multiplă

 Nişă încastrată în lacună

Stenoză excentrică, neregulată

Stadializare:

 Ecoendoscopie

 CT

 Rx toracică

 Ecografie abdominală
Tratament:

 Chirurgical

 Endoscopic

 Radioterapie

Chimioterapie

Protezarea endoscopică:

 Indicaţii:

- cancer avansat, inoperabil;

- fistule eso-bronşice

 Contraindicaţii

- leziune înaltă (sub 2 cm de SES)

- obstrucţie luminală completă

- bolnav “in extremis”

Radioterapia, chimioterapia:

 Metode paliative

 Rezultate puţin eficiente, în special pentru adenocarcinom

 Brachiterapia – ameliorează disfagia în 70% din cazuri, fără a

modifica durata supravieţuirii