Sunteți pe pagina 1din 12

1.

Insulina
1.1 Structura și biosinteza
1.2 Secreția fiziologică de insulină
1.3 Efectele biologice ale insulinei
2.Insulinoterapia
2.1 Preparate de insulină
2.2 Regimuri de insulină
2.3 Insulinoterapia în tipul 1 de diabet
2.4 Insulinoterapia în tipul 2 de diabet
2.5 Terapia cu pompe de insulină

1.1 Insulina: structura și biosinteza


Insulina este produsă și secretată de celulele beta ale insulelor Langerhans.Insulina este un
polipeptid cu greutate moleculară de 5800 daltoni , format din 2 lanțuri de aminoacizi: lanțul A(cu 21 de
aminoacizi) și lanțul B(cu 30 de aminoacizi) legate între ele prin 2 punți disulfidice (vezi figura 1). Ȋn
soluţie- în funcție de concentrație și pH se găsește sub formă de monomeri, dimeri și hexameri (figura
2).
Structura lanțurilor diferă ȋn funcție de specie. Insulina umană se deosebește de cea de porc
numai prin aminoacidul din poziția 30 a lanțului B: alanina la porc și treonina la om.Cea de vacă se
diferențiază prin 2 aminoacizi: la om, in poziția 8 a lanțului A-treonină, la vacă-alanină; ȋn poziția 10
izoleucina la om și valina la vacă.
Biosinteza insulinei are loc ȋn ribozomii celulei beta. Ea începe prin formarea preproinsulinei-un
polipeptid cu 110 aminoacizi care ulterior este clivată ȋn proinsulină(ce are 86 de aminoacizi).
Proinsulina suferă apoi un process de împăturire în care se clivează punțiile disulfidice. După aceea
proinsulina sub acțiunea a două endopeptidaze se clivează în insulină și peptid C. Procesul de biosinteză
a insulinei se ȋncheie cu formarea granulelor secretorii mature- care conțin insulină activă. Apoi secreția
propriu-zisă de insulină în spațiul extracelular se produce prin exocitoză calciu-dependentă.

1.2 Secreția de insulină


Cel mai important factor ce stimulează secreția de insulină este glucoza. Odată pătrunsă în celula
beta activează hexokinaza care stimulează productia de ATP ce va duce la închiderea canalelor de K-
ATP dependente. Ĩnchiderea canalelor de K- ATP dependente duce la depolarizarea membranei celulei
beta și apoi la deschiderea canalelor de calciu.
Secretia fiziologică de insulină este pulsatilă și oscilatorie. Pulsațiile sunt de două tipuri: unele
rapide- care apar la interval de 6-10 minute , cu o amplitudine de aproximativ 1,5 μU/ml; pulsațiile mai
lente- la interval de 90-120 de minute- conferă caracterul oscilant al secreției- consecutiv variațiilor
glicemice.
Pe de altă parte –insulinosecreția determinată de injectarea intravenos de glucoză are două faze:
faza I- cu debut imediat, după 1-5 minute, cu o durată de aproximativ 10 minute, în cursul căreia este
eliberată insulina din granulațiile secretorii(se mai numeste și faza precoce). Faza a II-a - cu debut
simultan dar marcată de faza I-a – devenind evident după zece minute- în care se eliberează insulină atât
din granulele secretorii deja existente cât și nou sintetizată durând ȋntre 1 și 2 ore (se mai numeste și
faza tardivă, vezi figura 3).
Ȋn timpul stimulării fiziologice (un prânz obișnuit) insulinemia crește în sângele periferic de la
3-15μU/ml –insulinemia bazală- la 50-75 μU/ml. 60 % din insulina secretată de pancreas este extrasă de

1
ficat la primul pasaj prin vena portă către celelalte două țesuturi insulinodependente : țesutul adipos și
muscular. De aceea –la stimulul fiziologic, concentrația insulinei este de 3-5 ori mai mare în vena portă
decât în periferie.
Cantitatea de insulină secretată de pancreas în 24 ore este de aproximativ 48U. Jumătate este
insulinemie bazală iar cealaltă jumătate este insulinemie prandială.
Peptidul C este secretat echimolar cu insulina- el rezultând din clivajul proinsulinei în insulină.
Deoarece peptidul C nu este captat hepatic-nivelele sale periferice reflectă fidel secreția endogenă de
insulină. Ȋn condiții bazale, concentrația peptidului C este de 0,4- 2,2 ng/ml (ȋn medie 1ng/ml). După
stimularea cu glucagon (1mg glucagon iv) peptidul C crește de aproximativ 20 de ori până la 20ng/ml.
Ȋn diabetul zaharat tip 1, peptidul C bazal este absent sau sub 0,4 ng/ml și nu crește după stimulare-
demonstrând deficitul absolut de insulină. Pentru că dozarea peptidului C nu interferă cu dozarea
insulinei acesta poate fi un bun indicator al secreției endogene a celuleor beta la pacienții cu diabet
zaharat.

1.3. Efectele biologice ale insulinei


Metabolismul glucidic :
 scade gluconeogneza hepatică
 crește glicogeneza (ȋn mușchi, ficat)
 scade glicogenoliza
 crește utilizarea periferică a glucozei (90% în mușchi și 10% în adipocit)
Metabolismul proteic :
 stimulează captarea activă de aminoacizi în țesutul muscular, hepatic și fibroblaști (efect
anabolic);
 efect antiproteolitic
Metabolismul lipidic:
 crește lipogeneza hepatică
 crește esterificarea acizilor grași
 activează lipoproteinlipaza
 diminuă sinteza corpilor cetonici în ficat
 crește utilizarea și clearance-ul hepatic al corpilor cetonici

2.INSULINOTERAPIA
2.1. Preparate de insulină
Preparatele de insulină folosite astăzi în practică sunt obținute prin tehnologie de ADN
recombinant și sunt chimic identice cu insulina umană. Pe lânga insulina umană au intrat pe piață în
ultimii 15 ani analogii de insulină (sau “designer insulins”) care sunt insuline umane cu secvența
aminoacizilor modificată pentru îmbunătătirea caracateristicilor farmacologice. Monomerii de insulină
au tendința fiziologică de a agrega și de a forma “polimeri fenomen” care există și în granulele
secretorii. Preparatele de insulină umană conțin în marea majoritate hexameri care după injectarea
subcutană se disociază și se absorb în monomeri-prin peretele capilar.(vezi figura 4).
Din punct de vedere farmacocinetic (adică din punct de vedere al absorbției de la locul de
injectare ), insulinele sunt:
 Insuline cu acțiune rapidă- cu durată de acțiune de 6 ore
 Insuline cu acțiune foarte rapidă și durată de 3-4 ore
 Insuline cu acțiune intermediară și durată de 14-18 ore
2
 Insuline cu acțiune lungă și durată de 24 de ore
 Insuline bifazice- amestecuri de insuline rapide sau foarte rapide cu insuline intermediare cu
două vârfuri de acțiune la 2-3 ore și la 6-10 ore de la injectare.

Tipul de insulină Acțiunea începe Acțiunea maximă Durata de acțiune


Insulină cu acțiune
foarte scurtă: Imediat 1oră-1si1/2oră 3-4ore
Humalog,
Novorapid, Apidra
Insulină cu acțiune
scurtă: Humulin R, 30 minute 2-3 ore 6-8 ore
Actrapid, Insuman R
Insulină cu acțiune
intermediara: 2-4 ore 6-10 ore 14-18 ore
Humulin N,
Insulatard, Insuman
bazal
Insulină cu acțiune
lungă: Levemir, 2-4 ore Nu au vârf de acțiune 20-24 ore
Lantus
Insuline premixate 10-20 minute cele cu 1- 4 ore cele cu
(Humamix 25, Huma analogi de insulină analogi de insulină 20-24 ore
mix 50, Mixtard 30, umană 2-10 ore cele cu
Novomix 30, 0.5- 1 oră cele cu insulină umană
Insuman Comb 25, insulină umană
Comb 50 etc.)

Absorbția mai rapidă a analogilor de insulină (Humalog, Apidra, Novorapid) este dată de
modificările secvenței de aminoacizi ceea ce împiedică polimerizarea lor în soluții stabile.
Nemaiexistând perioada de aproximativ 30 de minute necesară disocierii ȋn monomeri- absorbția lor
începe în momentul injectării –făcându-le astfel durata de acțiune mai scurtă, vârful insulinemic mai
înalt decât în cazul insulinei umane (vezi figura 5).
Ȋn cazul primului analog înregistrat în România în 1996- Humalog (Compania Lilly) s-au
inversat în poziția B28- B 29 prolina cu lizina, în cazul Novorapid (Novo Nordisk) s-a inlocuit în
poziția B28 prolina cu acidul aspartic iar în cazul Apidra (2006 Sanofi Aventis) s-a inlocuit în poziția B
29 lizina cu acidul glutamic.
Ȋn ceea ce privește analogii lenți , modificările aduse secvenței biochimice a insulinei sunt
următoarele: pentru insulina Lantus (2000- Sanofi Aventis) s-a înlocuit în poziția A21 aspargina cu
glicina și s-au adăugat la capătul C terminal al lanțului beta două resturi de arginina. Cele două resturi
de arginină modifică punctul de precipitare la ph-ul fiziologic iar glicina din locul asperginei
stabilizează hexamerii. Pentru insulina Levemir (2004- Novo Nordisk) s-a eliminat treonina din poziția
B30 și în poziția B29- lizina- s-a atașat acid miristic. Acesta determină legarea de albuminele
plasmatice de care apoi produsul se desprinde cu o rată relativ constantă.

3
Insulinele se prezintă ȋn flacoane de 10ml cu 100U/ml sau cartușe de 3ml cu 100u/ml. Cartușele
se utilizează pentru umplerea dispozitivelor de injectare denumite “pen”-datorită asemănării lor cu un
stilou. Există de asemenea pen-uri preumplute.
Insulinele rapide și analogii rapizi se prezintă ca niște soluții clare, transparente. Insulinele
intermediare sunt suspensii neomogene- tulburi cu tendință la precipitare; ele trebuie resuspendate
înainte de injectare. Insulinele bifazice sau premixate-fiind niște amestecuri fixe de rapide cu
intermediare sunt de asemenea suspensii neomogene –ce necesită resuspendare înainte de injectare.
Analogii lenți sunt soluții clare care nu pot fi mixate cu alte tipuri de insulină.
Căi de administrare a insulinei
Tratamentul insulinic se face cu injecții subcutane de insulină utilizând ace speciale (0,5 cm, 0,8
cm, 1,2 cm lungime) atașate pen-urilor sau seringilor speciale de insulină. Regiunile cele mai folosite
sunt: peretele abdominal, periombilical, regiunea deltoidiană a brațelor, coapsele, fesele.
Administrarea intramusculară poate fi accidentală- mai ales la copii și la persoanele cu țesut adipos slab
reprezentat dacă sunt folosite ace de lungime nepotrivită. Farmacocinetica insulinei este astfel
modificată-absorbția se accelerează și scade durata de actiune. Injecția intramusculară poate fi o cale
alternativă la injecția intravenoasă- dar mai dureroasă și mai puțin sigură. Insulina poate fi administrată
intravenos în cazul tratametului cetoacidozelor, al stărilor hiperosmolare și în cazul altor stări critice
(infarct miocardic acut, accident vascular, alimentație parenterală). Administrarea se face prin perfuzie
continuă sau bolusuri la 1-2 ore (având în vedere timpul de injumătățire scurt al insulinei).
Efectele secundare /adverse ale tratamentului cu insulină:
1. Alergia la insulină. Reacțiile alergice sunt foarte rare și pot fi localizate (eritem, parestezii)
sau generalizate (urticarie, angioedem, șoc anafilactic); sunt mediate de imunoglubulinele Ig E și sunt
puse pe seama adaosului de protrombină sau zinc, stabilizatori sau conservanți.
2. Lipodistrofia la locul de injectare apare atunci când tehnica de injectare este defectuasă și
injecția se face repetat în același loc. Ea constă în aparitia unor noduli elastici de dimensiuni variabile.
Repetarea injecțiilor în aceeași zonă duce la variabilități importante ale absorbției și farmacodinamicii.
Lipohipertrofia este reversibilă- dacă se evită injectarea în zona respectivă.
3. Tulburările de refracţie. Ele sunt determinate de fluctuațiile glicemice de la începutul
insulinoterapiei și tulburările de vedere sutn tranzitorii.
4. Edemul insulinic este tranzitoriu- mai frecvent la nivelul membrelor inferioare- și foarte rar
generalizat. Apare din cauza efectului antinatriuretic al insulinei- mai ales la pacienții cu o perioadă
lungă de dezechilibru glicemic și deshidratare importantă.
5. Creșterea în greutate apare la începutul terapiei cu insulină și se datorează dispariţiei
glicozuriei. Creșterile importante în greutate apar ȋn urma unei terapii nutriționale neconforme cu
necesitățile pacientului, folosirea unui regim de insulină neadecvat și reducerea exercițiului fizic .
6. Hipoglicemiile sunt cel mai comun efect advers al insulinoterapiei. Scăderea glicemiei sub un
anumit nivel- greu de definit general- dar în jurul valorii de 50 mg/dl(<2,7-3,3 mmol/L)- determină
apariția semnelor și simptomelor tipice adrenergice (transpirații, palpitații, tremor, foame) și /sau
neuroglicopenice(cefalee,confuzie, somnolenţă, tulburări de vedere, convulsii). Aceste semne și
simptome se ameliorează după ingestia de glucoză sau injectarea subcutană de glucagon sau perfuzie de
glucoză.
Hipoglicemiile apar și în cazul insulinoterapiei din următoarele cauze:
-exces relativ de insulină(ceea ce inhibă producția hepatică de glucoză și stimulează utilizarea
periferică de glucoză în mușchi și țesutul adipos);

4
-scăderea sau intârzierea aportului alimentar (ceea ce descrește aportul de hidrați de carbon sau
de precursori ai neoglucogenezei);
-creșterea exercițiului fizic (ceea ce accelerează utilizarea glucozei în țesutul muscular);
-consumul de alcool și droguri- prin afectarea gluconeogenezei hepatice(alcool) și prin alterarea
conștienţei (alcool, marijuana sau alte droguri ilicite).
Din punct de vedere al severității hipoglicemiile pot fi:
 Ușoare- cu simptomatologie mediată adrenergic (transpirații, palpitații, tremor, foame), fară
deficit cognitiv iar pacientul este capabil să rezolve episodul prin ingestie orală de
carbohidrați(10-15 grame)
 Moderate- la care se adaugă simptomatologie neuroglicopenică (cefalee, tulburări de
comportament, confuzie). Pacientul poate avea nevoie de asistență și tratament. Reacțiile
moderate produc simptome care durează mai mult și mai severe- și de multe ori este nevoie de a
doua doză de hidrați de carbon.
 Severe- cu pierderea cunoștiinței, convulsii sau comă- pacientul are nevoie de asistență de
urgență cu administrarea de glucagon subcutan sau intramuscular sau perfuzie endovenoasă cu
glucoză hipertonă.
Indicațiile insulinoterapiei :
-Tipul 1 de diabet zaharat
Insulinoterapia în tipul 1 de diabet zaharat este tratament de substituție- se initiază în momentul
diagnosticării și este continuat tot restul vietii. La acest tratament de substituție se adaugă terapie
nutrițională, automonitorizarea, educația terapeutică specifică și exercițiul fizic terapeutic.
-Tipul 2 de diabet zaharat
Fiind o boală progresivă- în decursul evoluției ei- insulinoterapia se va adăuga optimizării
stilului de viață și medicației orale. De asemenea, insulinoterapia este indicată în diabet zaharat tip 2 în
următoarele condiții:
-debut cu glicemii bazale mai mari de 250mg/dl și HbA1c >9% cu simptomatologie specifică;
-perioperator;
-decompensare în baza unor intercurențe (infecții, traumatisme);
-infarct miocardic acut, accident vascular acut , insuficiența cardiacă cls. III-IV;
-sarcină și alăptare;
-contraindicații ale terapiei orale (insuficiența renală- clearance <50ml/min sau insuficiența
hepatică);
2.2 Regimuri de insulină
1.Regimul bazal bolus (sau funcțional sau fiziologic sau de substituţie)
Secreția fiziologică de insulină este caracterizată de prezența unei secreții bazale (aproximativ
50 % din totalul secreției) ce inhibă producția hepatică de glucoză și de o secreție prandială consecutivă
creșterii glicemiei determinată de ingestia de alimente. Ȋn mod ideal, tratamentul cu insulină exogenă ar
trebui să urmeze acest pattern – ceea ce clinic este imposibil cu preparatele ce le avem la indemână. De
aceea, acest tip de insulinoterapie rămâne compromisul cel mai apropiat de fiziologic - pentru a ajunge
la o normalizare a glicemiilor și menținerea acestora.
Insulina prandială sau bolus este cel mai bine substituită de injecția de insulină rapidă sau de
analogul rapid înaintea meselor (cu 30 minute pentru insulină umană și înainte, în timpul sau după
masă- pentru analogul rapid). Ea reprezintă 40-60 % din totalul dozelor de peste zi. Avantajul analogilor
față de insulina umană este evident: posibilitatea injecțiilor în timpul mesei sau chiar după masă –
pentru a ajusta corect doza în funcție de cantitatea de hidrați de carbon, durata mai scurtă de acțiune- ce

5
reduce riscul apariției hipoglicemiilor. Studiile de noninferioritate între insulina umană și analogii rapizi
nu au arătat un control mai bun metabolic – cu utilizarea analogilor rapizi- dar flexibilitatea programului
meselor și a cantităților de hidrați de carbon reprezintă un avantaj.
Reproducerea secreției bazale de insulină (50%) se poate face utilizând insuline intermediare în
1-2 prize sau analogi lenti-Lantus -1 priza și Levemir – de obicei în 2 prize. Utilizarea NPH în 1-2 prize
(înainte de micul dejun și înainte de culcare) presupune hiperinsulinemie peste și/noapte –ceea ce ar
putea necesita gustări pentru a putea controla hipoglicemiile( vezi figura 6).
Utilizarea analogilor lenţi la culcare scade riscul hipoglicemiilor nocturne și în plus variabilitate
individuală a absorbției și deci a farmacodianmicii este mai mică.
Cel mai comun regim bazal bolus este cel cu analog rapid (sau insulină umană rapidă) înainte de
mese- și o injecție de analog lent (Lantus) seara la aceeași oră. Studiile au arătat că insulina Lantus
poate fi injectată în orice moment al zilei cu aceleași rezultate. Injectarea ei seara oferă posibilitatea
titrării ei folosind glicemia à jeun. Din cauza duratei mai scurte de acțiune Levemirul are nevoie (la
45% din pacienti) de două administrări pe zi, pentru a se apropia de secreția fiziologică de insulină
bazală.
Insulina prandială se titrează în funcție de glicemiile preprandiale, postprandiale și de cantitatea
de hidrați de carbon a fiecărei mese. Regimul bazal bolus este indicat în tratamentul diabetului zaharat
tip 1. Studiile au demonstrat (DCCT - Dibetes Control and Complication Trial, EDIC – Epidemiology
of Diabetes Interventions and Complications ) că utilizând insulinoterapia bazală bolus se pot atinge și
se pot menține obiectivele glicemice apropiate de normal cu reducerea semnificativă (60%) a incidenței
și a ratei de progresie a complicațiilor microvasculare (retinopatia, nefropatia și neuropatia diabetică).
Regimul bazal bolus poate fi folosit și în diabetul zaharat tip 2 prin intensificarea progresivă a
insulinoterapiei bazale cu aceleași beneficii și reducerea incidenței și progresiei complicațiilor
microvasculare.
Riscurile tratamentului bazal bolus sunt hipoglicemiile – de 3,5 ori mai frecvente decât ȋn cursul
terapiei convenționale (cu 2 injecții de insulină premixată sau 3 injecții: 2 de insulină rapidă și una de
insulină premixată).
Folosirea analogilor de insulină , posibilitatea automonitorizării, educația terapeutică și
accesibilitatea la servicii specializate reduc însă acest risc.
2. Regimul bazal
Regimul bazal de insulinoterapie este cel mai frecvent utilizat la intensificarea tratamentului
pacientului cu diabet zaharat tip 2 aflat pe medicație orală cu metformin( sau cu medicație orală –în
dublă sau triplă asociere de antidiabetice orale) și necontrolat.
Inițierea acestui regim de insulină se face cu insulină intermediară sau analog lent-seara la
culcare cu 0,2 U/Kg corp și se titrează în funcție de glicemia à jeun. Utilizarea analogului scade riscul
hipoglicemiilor nocturne. Hemoglobina glicozilată scade și ea în acest fel până la atingerea țintelor
terapeutice.
3.Regimul bazal plus
Acest regim urmărește reducerea excursiilor glicemice postprandiale după ce insulina bazală a
fost titrată până la obținerea glicemiilor à jeun în țintele terapeutice. Adică la un pacient aflat pe insulină
bazală cu glicemie à jeun între 90 si 120 mg/dl vom urmări glicemiile postprandiale. Ȋn funcție de stilul
de viață (ora și mărimea meselor) la o hemoglobină glicozilată de peste țintele terapeutice (ceea ce
impune o intensificare a tratamentului) putem găsi glicemii postprandiale în afara țintelor terapeutice ,
după micul dejun sau după prânz sau după cină. Vom corecta aceasta hiperglicemie cu un analog rapid,
injectat înaintea mesei respective. Acest tip de tratament este relativ ușor acceptat de pacient și cel mai

6
bine este inițiat în ambulator (în condițiile particulare de viața ale bolnavului). El face tranziția către
tratamentul bazal bolus- dacă el va fi necesar.
4.Regimul cu insuline premixate
Insulinele premixate sunt amestecuri de insuline rapide sau analogi rapizi cu insuline
intermediare în proporții variabile (25/75, 30/70, 50/50).
Insulinele premixate se utilizează în două injecții pe zi, la interval de 12 ore, înaintea micului
dejun și înaintea cinei. Acțiunea lor fiind bifazică, insulina rapidă (sau analogul rapid) acoperă
necesarul de insulină al micului dejun, intervalul între mic dejun și prânz, vârful insulinei intermediare
acoperă prânzul iar restul- intervalul până la cină; injecția înaintea cinei acoperă cina și perioada de
noapte(fig. 6.) Dezavantajul acestei terapii îl constituie dificulatea titrării (deoarece se vor titra ambele
componente- rapidă și intermediară simultan) și necesitatea unor mese cu cantități fixe de glucide, la ore
fixe, urmând profilul bifazic al premixatelor. Deasemenea prezintă și un risc crescut de hipoglicemii
înaintea prânzului (dacă s-a omis gustarea sau a întârziat masa)-mai rar- dar mai ales noaptea- în prima
jumătate a ei. Ȋn ciuda dezavantajelor- este un regim de insulină folosit pe scară largă în diabetul zaharat
tip 2- aproape 40% și , din nefericire , și în cazul diabetului zaharat tip 1.
2.3 Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 1
Având în vedere că diabetul zaharat tip 1 presupune deficit absolut de insulină , tratamentul cu
insulină va fi unul de substituție. Fiind necesară substituția secreției bazale și prandiale a insulinei-
standardul terapiei este regimul bazal bolus. Acesta nu presupune doar substituția secreției bazale de
insulină cu un analog lent sau 2 prize de intermediară și substituirea secreției prandiale cu un analog
rapid sau insulină umană rapidă- ci și automonitorizarea glicemiilor, terapia nutriţională, educația
terapeutică pentru a putea permite pacienților să adapteze dozele de insulină vieții reale. Educația
terapeutică este de valoare crucială pentru că oferă pacienților cunoștințele și abilitatea pentru a putea
aplica un asemenea tratament. Educația terapeutică este una continuă- adaptată și induvidualizată (din
nefericire, în țara noastră, Casa Națională de Asigurări nu recunoaște acest serviciu).
Inițierea tratamentului se face în momentul diagnosticării bolii iar necesarul de insulină va în
medie de 0,5- 0,8 U/kg corp , jumătate ca insulină bazală și jumătate cu insulina prandială. Țintele
pentru glicemii ( à jeun, preprandiale și post prandiale) vor fi individualizate. Ele trebuie definite pentru
a fi ulterior atinse. Pentru pacienții tineri și fără alte boli care recunosc simptomatologia
hipoglicemiilor, țintele glicemice trebuie să fie similare persoanelor sănătoase.
Momentul zilei Valoarea glicemiei țintă

preprandial 80-120 mg/dl

2 ore postprandial 100- 140mg/dl

2 a.m.- 4a.m. 100-140 mg/dl

Ajustarea dozelor de insulină este un proces continuu. Algoritmul de ajutare va fi unul


individualizat. Insulina bazală se va titra în funcție de glicemia à jeun iar dozele de insulină prandială
vor fi ajustate in funcție de glicemiile preprandiale și cantitatea de hidrați de carbon a meselor
respective. Interprandial se pot administra doze de corecție- pentru a scădea hiperglicemii aflate
semnificativ în afara țintelor terapeutice. Ȋn cazul exercițiului fizic (care crește utilizarea periferică a
glucozei- și poate determina hipoglicemii) se recomandă scăderea dozei de insulină ce predece efortul-
cu până la 25%- sau consumul a 10-20 grame de hidrați de carbon după efort.

7
Folosirea tratamentului bazal bolus (care cuprinde alături de insulinoterapie și automonitorizarea
glicemiilor, terapia nutrițională și educația terapeutică continuă și ajustarea dozelor de insulină) duce la
atingerea țintelor terapeutice și la menținerea lor un timp nedefinit. Studiul DCCT demonstrează că
atingerea și menținerea HbA1c la valori sub 7 % reduc incidența complicațiilor cronice în mod
semnificativ. Ȋn absența motivației, educației terapeutice și automonitorizării glicemiei ,există și
modalități alternative de terapie cu insulină în condițiile păstrării constante a activității fizice, a
frecvenței și consistenței meselor. Această constanță poate permite utilizarea unui regim cu insulină
premixata in 2 prize sau a unui regim de tip rapidă- rapidă- premixată sau premixată dimineața, rapidă
la cină și intermediară la culcare.
Țintele terapeutice sunt mai greu de atins în aceste variante de insulinoterapie care, din păcate,
sunt destul de frecvente în practică.
2.4 Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 se caracterizează prin afectare atât a secreției de insulină cât și afectarea
acțiunii insulinei . Afectarea secreției de insulină se manifestă cel putin în 3 feluri:
1. Reducerea sau chiar absența primei faze a răspunsului la glucoză astfel încât secreția de
insulină este întârziată și nu reușește să reducă excursia glicemică prandială la timp.
2. Scăderea senzitivității răspunsului la hiperglicemie a secreției de insulină astfel încât creșterea
glicemiei nu duce la o creștere corespunzătoare a glicemiei.
3. Reducerea capacității secretorii totale de insulină
Aceasta afectare a secreției de insulină nu este statică- ci dinamică- astfel încât hiperglicemia
cronică poate ea însăși agrava secreția de insulină- fenomen cunoscut ca toxicitate a glucozei. Astfel,
odată cu deteriorarea controlului diabetic se deteriorează și insulinosecreția determinată de glucoză. De
aceea atunci când aceasta hiperglicemie cronică se corectează se îmbunătățește răspunsul insulinic
endogen prandial. Pacienții cu diabet zaharat tip 2 au insulinorezistență la nivelul țesuturilor țintă ceea
ce crește necesarul insulinic zilnic, insulinorezistența este accentuată de hiperglicemii. De aceea
corectarea ei poate îmbunătăți acțiunea insulinei în periferie.
Inițierea insulinoterapiei în diabetul zaharat tip 2 se poate face în cazul eșecului monoterapiei cu
metformin , în cazul eșecului dublei sau triplei terapii , la momentul diagnosticării diabetului zaharat tip
2 (cu glicemii mai mari de 300 mg/dl; HbA1c> 10%, prezența cetonuriei și a simptomatologiei
sugestive), și decompensarea generată de intercurențe sau IMA, AVC, ICC clasa NYHa III-IV,
perioperator sau în timpul sarcinii.
Inițierea tratamentului se va face cu regim bazal plus așa cum recomandă consensul ADA-
EASD- 2006) vezi figura 7 (ADA –American Diadetes Association, EASD – European Aassociation for
the Study of Diabetes). Insulinele premixate nu sunt recomandate în inițierea și ajustarea
insulinoterapiei în diabetul zaharat tip 2, dar ele pot fi folosite de obicei înainte de micul dejun și/sau
înainte de cină dacă proporția de rapidă și intermediară este similară cu mixturile fixe ce se
comercializează.
Odată inițiat regimul bazal- doza se titrează până când glicemia à jeun atinge țintele
terapeutice. Titrarea dozei de bazală este un proces continuu. Necesarul de insulină în cazul acestui
regim poate depăși 1U/kg corp din cauza insulinorezistenței induse de hiperglicemia cronică, a
dislipidemiilor cu hipertrigliceridemie, a obezității. La inițierea insulinei bazale – se păstrează medicația
orală preexistentă. La inițierea regimului bazal plus, doza de secretagog se reduce și ulterior se renunță
la ea. Algoritmul de titrare al bazalei și a insulinei prandiale (în cazul regimului bazal plus) este unul
ușor de explicat de către specialist și ușor de înțeles de către pacient- ceea ce face aderența la tratament
mult mai bună(figura 7).

8
Insulinoterapia temporară
Diabetul zaharat tip 2 poate fi tratat la diagnosticare (HbA1c >10%, cetonurie) cu insulină
.Ulterior când glucotoxicitatea scade și se ameliorează răspunsul insulinic- și necesarul devine mai mic
de 0,3 U/kg corp pacientul poate trece pe terapie orală și terapie nutrițională și exercițiu fizic terapeutic.
Când se folosește insulină pentru a echilibra pacienții decompensați- de intercurențe sau
perioperator -de multe ori este posibil folosirea de insuline rapide sau a analogilor rapizi înainte de mese
titrând dozele în funcție de glicemiile prandiale , postprandiale și cantitatea de hidrați de carbon a
meselor respective.

2.5 Pompa de insulina ( infuzia continuă subcutană de insulină)


Pompa de insulină este un sistem deschis care presupune montarea unui cateter subcutan și
atașarea acestuia la cartușul de insulină- de unde insulina se elibereaza continuu- cu o rată ce este
prestablită- și poate fi modificată. Se reconstituie în acest fel insulinemia bazală. De asemenea
bolusurile necesare meselor se vor administra prin activarea pompei. Insulina folosită este insulina
umana rapidă sau analog rapid de insulină.
Evident, terapia cu pompă nu exclude automonitorizarea glicemiilor și ajustarea dozelor de
insulină conform algoritmului individualziat. Tratamentul cu pompă de insulină este deosebit de eficient
pentru îmbunătățirea controlului metabolic la pacienții cu diabet zaharat tip 1- mai ales la cei motivați și
foarte bine instruiți.
Pompele de insulină sunt relativ mici, ușoare, portabile cu baterii.
Indicațiile terapiei cu pompe:
 Hipoglicemii recurente sau severe, hipoglicemii „unawareness”
 Necesar variabil de insulină (sarcină , copii mici, infecții cronice)
Contraindicații:
 Afecțiuni psihice severe
 Absența educației medicale și motivației
Avantaje:
 Fără administrare injectabilă
 Control metabolic îmbunătățit
 Reducerea riscului de hipoglicemii
 Flexibilitatea stilului de viață
Dezavantaje:
 Necesitatea purtării permanente
 Schimbarea frecventă a cateterului
 Necesitatea unei educaţii medicale specifice-continue și implicarea pacientului ȋn
managementul pompei
 Posibilitatea decompensării rapide în cazul disfuncției pompei.

9
Fig. 1- Structura insulinei (modificată dupa Tratatul de Diabet Figura 2. Forma de hexamer a
Paulescu) insulinei

Figura 3 Secreţia de insulină Figura 4. Absorbția insulinei în capilar

10
Fig. 5 Farmacocinetica diferitelor tipuri de insulină (modificată după Lepore M, Kurzhals R, Pampanelli S,
Fanelli CG, Bolli GB: Pharmacokinetics and dynamics of s.c. injection of the long-acting insulin glargine (HOE901) in
T1DM (Abstract). Diabetes 48 (Suppl. 1):97A, 1999

Figura 6- A, B. Profilul insulinic si glicemic fiziologic al persoanelor non-diabetice


C,D -Regimul de insulină bazal bolus cu analog de insulină (B) și insulină umană(C) E-
Regimul de insulină cu insulină premixată (modificat dupa BJ Cardiology 2003;10:37999-83)

11
Iniţierea terapiei se face cu NPH sau
analog bazal de insulină. Se iniţiază
terapia cu 10 U sau cu 0,2 U/kg corp

Se verifică zilnic glicemia à jeun şi se va creşte


doza cu 2 unităţi la fiecare 3 zile până când nivelul
glicemiei à jeun este în ţinte (70-130 mg/dl)

Dacă apare hipoglicemia HbA1C 7% după 2-3 luni


(glicemia à jeun <70 mg/dl) se de tratament ?
va reduce doza de insulină cu
2 unităţi
DA

Dacă glicemia à jeun este în ţinte (70-130 mg/dl), se


NU verifică glicemia înainte de masa de prânz şi seară, şi
glicemia înainte de culcare; în funcţie de valoarea
glicemiei se poate adăuga a doua priză de insulină; de
obicei se începe cu 4 U şi se va ajusta cu 2 U la
Continuă schema de tratament. Se interval de 3 zile până când glicemia este în ţinte
verifică HbA1C la fiecare 3 luni

Glicemia înaintea Glicemia înaintea cinei Glicemia înainte de


NU
prânzului în afara în afara ţintelor: se culcare în afara ţintei:
ţintelor: se adaugă o adaugă NPH la micul se adaugă insulină
priză de insulină dejun sau insulină rapidă la cină
rapidă la micul dejun rapidă la pranz

HbA1C≥7% după 2-3 luni


de tratament ?

DA

Verificaţi glicemia preprandială şi dacă este în afara ţintelor poate fi necesară adăugarea
altei prize de insulină; dacă HbA1C continuă să fie în afara ţintelor, verificaţi nivelul
glicemiilor postprandiale la 2 ore şi ajustaţi insulina rapidă preprandială
Figura 7- Algoritm de titrare a dozelor de insulina După Diabetes Care, Volum 29, Numar 28, August 2006

Figura 8 Modul de acţiune al pompelor de insulină

12