CURSUL XIII.

PATOLOGIILE VEZICII BILIARE ȘI ALE TRACTULUI BILIAR

AFECȚIUNILE BILIARE
PRINCIPII GENERALE
DEFINIȚII
LITIAZA BILIARĂ- prezența calculilor în vezica biliară.
LITIAZA COLEDOCIANĂ- prezența calculilor în calea biliară principală.
COLECISTITA- Inflamația vezicii biliare, cel mai frecvent din cauza unui calcul inclavat la
nivelul cisticului.
COLANGITA ASCENDENTĂ- Infecția căii biliare adesea din cauza unui calcul care
obstruează calea biliară principală.
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ- se presupune a fi o afecțiune autoimună care
se caracterizează prin inflamația căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, putând evolua până
la afectare hepatică terminală.
AFECȚIUNI FUNCȚIONALE ALE VEZICII BILIARE- pacienții cu tulburări ale funcției
vezicii biliare au durere caracteristică de tip biliar, dar fără modificări ale analizelor de laborator
și fără calculi.
DISFUNCȚIA SFINCTERULUI LUI ODDI- durerea de tip biliar este suspicionată la
pacienții care continuă să prezinte durere după colecistectomie. Pacienții pot sau nu să aibă
dilatarea căilor biliare sau teste hepatice modificate.

LITIAZA BILIARĂ
EPIDEMIOLOGIE
-Calculii sunt frecvent întâlniți la pacientele de sex feminin, însărcinate, obeze și vârstă
înaintată și care au antecedente de ciroză sau boala Crohn.
- Pacienții care au nutriție parenterală totală, care au scăzut în greutate rapid (după
chirurgia bariatrică), care au un anumit tratament medicamentos (contraceptive, ocreotid,
ceftriaxonă), care sunt hispanici sau americani sau care au anemie hemolitică prezintă de
asemenea un risc crescut.
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
ANAMNEZA
- Majoritatea pacienților care au calculi sunt asimptomatici.
- Când un calcul se inclavează la nivelul ductului cistic, pacienții pot prezenta durere la
nivelul cadranului drept superior sau epigastrului. Durerea poate să iradieze la nivelul
porțiunii inferioare a scapulei și poate fi însoțită de greață și vărsături. Crizele de durere
biliară sunt adesea declanșate de o masă bogată în grăsimi.
EXAMEN OBIECTIV
 - Poate fi evidențiată sensibilitate moderată la nivelul cadranului drept superior sau
epigastrului. Icterul sugerează obstrucție biliară.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
- Litiaza coledociană, colecistită, colangită ascendentă, pancreatită, ulcer peptic, boala de
reflux gastroesofagian sau ischemie miocardică.

CRITERII ȘI TESTE DE DIAGNOSTIC

TESTE DE LABORATOR
- Analizele de laborator sunt, deobicei, normale, dacă nu apar complicații ale litiazei
biliare.
- Creșterea fosfatazei alcaline (FAL), bilirubinei și ASAT și ALAT este sugestivă pentru
litiaza coledociană.
- Leucocitoza poate sugera colecistită.
IMAGISTICĂ
- Ultrasonografia este testul diagnostic de elecție.
- Calculii apar, deobicei, ca imagini ecogene, mobile, cu umbră acustică.
- Îngroșarea peretelui vezicii biliare până la 5 mm sau mai mult și prezența
lichidului pericolecistic, asociate cu litiaza biliară, indică colecistita.
- Dilatarea căii biliare principale (mai mult de 6 mm) asociată cu litiază veziculară
sugerează litiaza coledociană.
COMPLICAȚII
- Colecistita acută, litiaza coledociană, colangita ascendentă.
- Pancreatita, datorită calculilor biliari. Migrarea unui calcul biliar în CBP și pancreas este
una dintre cauzele majore ale pancreatitei acute.
- Ileus, datorat calculilor biliari. Calculii biliari pot eroda peretele vezicii biliare, pot
ajunge în intestinul subțire și pot determina ocluzie intestinală.

LITIAZA COLEDOCIANĂ

PRINCIPII GENERALE
CLASIFICARE
LITIAZA COLEDOCIANĂ PRIMARĂ- se referă la formarea calculilor în ductul biliar.
LITIAZA COLEDOCIANĂ SECUNDARĂ- se referă la migrarea unui calcul din vezica
biliară în ductul biliar.

EPIDEMIOLOGIE
- Similară cu litiaza biliară necomplicate.
- Factorii de risc sunt aceași cu litiaza biliară.
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
ANAMNEZĂ
- Durerea este asemănătoare cu cea din litiază biliară simptomatică necomplicată, cu
excepția faptului că persistă mai mult de câteva ore. Durerea este situată, deobicei, în
cadranul drept superior sau epigastru, constantă și poate fi însoțită de greață și vărsături.
EXAMEN OBIECTIV
- Dacă este prezentă febră, luați în considerare colangita ascendentă. Pacieții prezintă,
deobicei, sensibilitate la nivelul cadranului drept superior sau epigastru. Icterul poate fi prezentă.

CRITERII ȘI TESTE DE DIAGNOSTIC

- ASAT, ALAT, FAL, bilirubina sunt, deobicei, crescute. Leucocitoza poate sugera
colangită ascendentă.
- Litiaza coledociană este dedusă adesea din dilatarea căii biliare principale.
- La peste 6 mm este considerat dilatat, dar diametrul normal al ductului crește cu
vârsta și în caz de colecistecomie anterioră.
TRATAMENTUL este simptomatic.
COMPLICAȚII
- Pancreatită, colangită ascendentă, hemobilie (hemoragie în căilor biliare), scurgeri de bilă
sau leziuni ale căilor biliare.

COLECISTITA

PRINCIPII GENERALE
CLASIFICARE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ- inflamația sau infecția vezicii biliare care se dezvoltă
din cauza unui calcul inclavat în ductul cistic.
COLECISTITA ALITIAZICA- inflamația vezicii biliare în absența calculilor. Apare, deobicei,
în cazul afecțiunii sistemice severe sau după o intervenție chirurgicală majoră.

EPIDEMIOLOGIE
- Pentru colecistita acută litiază, factorii de risc sunt aceeași ca și pentru litiaza biliară.
- Pentru colecistita alitiazică, factorii de risc includ afecțiunile critice și arsurile severe.
FIZIOPATOLOGIE
- În colecistita acută litiază, un calcul se inclavează în ductul cistic. Inflamața pereților
vezicii biliară determină suprainfecție, poate să apară necroza, determinând perforație și
sepsis.
 - Patogeneza colecistitei alitiazice nu este deplin cunoscută.

DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
ANAMNEZĂ
- Pacienții prezintă durere de tip colicativ în cadranul abdominal superior drept.
Diagnosticul de colecistită alitiazică trebuie luate în considerare la pacienții cu afecțiuni
severe, cu sepsă și fără cauză clară.
EXAMENUL OBIECTIV
- Pacienții prezintă febră, sensibilitate la nivelul cadranului superior drept și semnul
Murphy pozitiv.
CRITERII ȘI TESTE DE DIAGNOSTIC
- Leucocitoza este, deobicei, prezentă. Creșteri moderate ale bilirubinei și transaminazelor
pot fi prezente.
- Ecografia
- Îngroșarea peretelui vezicii biliare (>5 mm), lichid pericolecistic și calculii indică
colecistita. Sensibilitatea în momentul împingerii transducelui împotritriva vezicii
biliare (Semnul Murphy ecografic) indică colecistită acută.
TRATAMENT
- Pacienților trebuie să li se sisteze aportul oral, să li se administreze lichide IV și să se
înceapă antibioterapia. Colecistectomia este tratament de elecție în majoritatea
circumstanțelor.
MEDICAȚIE
- Antibioticele IV sunt recomandate când se suspectează suprainfecția. Cefazolina,
cefuroxima, ceftriaxona sunt suficiente pentru pacienții cu afectare moderată.
- Pacienții cu afectare severă sau cei cu risc crescut de complicații (vârstnici,
imunodeprimați) vor primi beta-lactamine, piperaciclină-tazobactam sau metronidazol în
combinație cu o flurochinolonă.
COMPLICAȚII
- Gangrena vezicii biliare
- Colecistita emfizematoasă
- Perforația vezicii biliare.

COLANGITA ASCENDENTĂ

PRINCIPII GENERALE
EPIDEMIOLOGIE litiaza coledociană și obstrucția biliară malignă sunt cele mai frecvente
cauze de colangită ascendentă.
FIZIOPATOLOGIE
 - Obstrucția ductului biliar duce la creșterea presiunii intraductale. Acestea distruge
joncțiunile strânse, care în mod normal reduc deplasarea bacteriilor în sistemul biliar.
- Pacienții prezintă risc crescut de colangită ascendentă dacă au avut afecțiuni biliare sau
pancreatice, manopere chirurgicale la nivelul arborelui biliar, antecedente de calculi
biliari, stricturi biliare sau colangită sclerozantă primară.

DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
ANAMNEZĂ
- Pacientul poate prezenta durere la nivelul cadranului superior drept, febră și icter (Triada
Charcot), care sugerează colangită ascendentă.
- Asocierea statusului mental și hipotensiunii la triada Charcot se numește Pentada
Reynolds și indică colangita severă.
- Este important de precizat existența unei intervenții biliare anterioare.
EXAMEN OBIECTIV
- Febră este prezentă deobicei. Sensibilitatea la nivelul cadranului superior drept este
intraabdominală sau hepatită.
CRITERII ȘI TESTE DE DIAGNOSTIC
- Leucocitoza și creșterea bilirubinei și FAL sunt prezente. Transaminzaele sunt crescute.
Culturile sanguine sunt pozitive, cu bacterii gram-negative.
- Imagistică
- Ecografia cadranului superior drept poate evidenția dilatare ductală sau prezența
de calculi la nivelul căii biliare principale. Absența dilatării ductului nu exclude
colangita ascendentă.
- CT abdominal poate fi efectuat dacă diagnosticul este incert sau pentru
identificarea complicațiilor.
TRATAMENT
- Antibioterapia cu spectru larg, cu acoperire adecvată pentru gram-negativi și anaerobi,
trebuie începută o dată ce a fost pusă suspiciunea diagnostică.
COMPLICAȚII
- Sepsis și șoc septic, hemobilie sau abces intraabdominal.
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ

PRINCIPII GENERALE
EPIDEMIOLOGIE. Afecțiunea este mai frecventă la sexul masculin, cu vârsta medie de 40 de
ani.
FIZIOPATOLOGIE
- Inflamația duce la fibroza căilor biliare intra și extrahepatice. Procesul este focal, ducând
la dilatarea căilor biliare, proximal de structuri. Acestea dau aspectul clasic de ”șireag de
mărgele” pe colangiografie.

DIAGNOSTIC
ANAMNEZĂ
- Pacienții pot prezenta prurit, icter și fatigabilitate. Pruritul poate fi extenuant și se
agravează seara, fiind exacerbat de apa fierbinte, putându-se ajunge la escoriații.
EXAMEN OBIECTIV
- Icterul poate fi prezent. Pot fi observate escoriațiile datorate pruritului refractar. Când
afecțiunea este avansată, pacienții pot prezenta caracteristicile unei boli hepatice avansate
(ascită, eritem palmar, angioame sub formă de paianjen).
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
- Colangiocarcinom, chist coledocian, litiază coledociană, colangită ascendetă.
CRITERII ȘI TESTE DE DIAGNOSTIC
- Bilirubina și FAL sunt crescute.
- Transaminazele sunt crescute
TRATAMENT
- Transplantul de ficat este singura terapie curativă, deși colangita sclerozantă primară
poate să reapară.
- Tratamentul simptomatic este util în ameliorarea simptomatologiei.