BERINDE CRISTINA

MEDICINĂ DE FAMILIE an III

DATA 29.03.2022

ROLUL ECOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICAREA

LITIAZEI BILIARE

Abstract
Litiaza biliară reprezintă prezența unuia sau mai multor calculi în vezicula biliară și/sau a
căii biliare intra și extra hepatice. Afectează între 10-30% din populația de peste de 40 ani.
Afecțiunea poate fi asimptomatică sau poate cauza colică biliară, dar nu produce dispepsie (1).

Calculii biliari pot avea forme și dimensiuni variate, de la multipli calculi milimetrici la un calcul
de cațiva centimetri. (2)

Calculii biliari au fost clasificați în mod convențional prin inspecție brută în 4 categorii:
calculi biliari de colesterol, calculi biliari pigment negru (bilirubinat de calciu), calculi biliari
bruni și calculi biliari amestecați care conțin atât colesterol, cât și bilirubinat de calciu.
Clasificarea folosind spectroscopia în infraroșu transformată Fourier (FT-IR) completează
inspecția brută; cu toate acestea, problema ambiguității în clasificarea calculilor biliari nu a fost
abordată pe deplin până în prezent. (3).

Schema tradițională de clasificare a clasificat calculii biliari în 3 tipuri în funcție de

conținutul de colesterol, inclusiv piatra de colesterol (conținutul de colesterol ≥70%), piatra
pigmentară (conținutul de colesterol ≤30%) și piatra mixtă (30% conținutul de ≤colesterol ≤70%)
(4)

1
 Introducere

Etiologie:

Factorii ce pot favoriza apatiția litiazei biliare sunt:

- Vârsta peste 40 de ani, incidența crește cu vârsta, fiind maximă la 70-80 de ani
- Sexul – incidența bolii este de 2-3 ori mai crescută la femei
- Sarcina
- Factori genetici. Modificare conținutului în colesterol a bilei la anumite populaþii explicã
incidenþa crescutã a litiazei biliare. Acest lucru s-a constatat la unele triburi de indieni
Pima, la care incidenþa bolii ajunge la 75% dupã vârsta de 25 de ani
- Obezitatea – regim alimentar hipercaloric, bogat în grăsimi nesaturate și glucide rafinate,
dar și reducerea raidă a greutății la un obez
- Dislipidemiii congenitale
- Afecțiuni ale tubului digestiv care determină malabsorbția sărurilor biliare (boala Crohn,
rezecții ileale, ciroză hepatică)
- Diabet zaharat asociat sindromului metabolic
- Alimentație parenterală prelungită
- Hemoliză (1, 5)

Semne și simptome

Mulți calculi biliari sunt silențioși, adică nu determină simptome. Acestea se manifestă
când apare inflamație sau obstrucția canalului cistic sau a canalului biliar comun, producând
durerea (colica biliară). Aceasta poate fi localizată în hipocondrul drept, dar adesea este difuză
sau localizată în alte zone ale abdomenului, mai ales la dabetici sau vârstnici.Durerea debutează
brusc, crește în intensitate în 15-60 minutte, rămâne în platou timp de 1-6 ore, apoi scade
progresiv în 30-90 minute, devenind o durere surdă. Durere de obicei este severă și poate iradia
în spate sub rebordul costal drept, vârful scapulei, umăr drept. Se asociză greață și vărsături,
uneori transpirații. Deși durerile de tip biliar pot apărea după o masă copioasă, alimentele bogate
în lipide nu constituie un factor precipitant specific (1,5).

2
 Diagnosticul de litiază a căii biliare principale: suspectat pe baza manifestărilor clinice
şi a modificărilor biologice (cresc enzimele de colestază, bilirubina, transaminazele). Explorările
biologice pot să fie normale (7).

Combinația sugerată pentru diagnostic este un istoric detaliat, un examen clinic complet, teste de
laborator și investigații imagistice. (9)

Examinari paraclinice (1,7,12)

Examen de laborator – ocazional apare o creștere ușoară și tranzitorie a nivelului bilirubinei (<85
µmol/L) care insoțește colica biliară. (12)

Poate să apară – uşoară tahicardie; examene de laborator pot fi normale,

uneori: hipercolesterolemie, hiperbilirubinemie, hipercalcemie; (13)

1. Ecografia abdominala– este procedura de elecție în screeningul pentru anomaliile

tractului biliar (1).Ultrasonografia in scala gri este primul examen imagistic efectuat dupa
examenul clinic (19).

Aspectul normal - Vezica biliară (VB) se examinează prin secţiuni oblice recurente
subcostale drepte, prin secțiuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin secțiuni
intercostale; în decubit dorsal şi, obligatoriu, în decubit lateral stâng, pentru mobilizarea
eventualilor calculi. Ideală este examinarea a jeun și fără consum de cafea, pentru a evita
contractarea postalimentară a VB. Aspectul normal este de structură transsonică în formă de
pară, cu perete hiperecogen, bine delimitat, cu o grosime normală maximă de 4 mm (Fig.29).
Postprandial VB se contractă, și peretele vezicular apare dedublat, datorită contracției
musculaturii netede parietale (Fig.30). Coledocul (calea biliară principală - CBP) se
examinează în secțiune perpendiculară pe rebordul costal, fiind situată anterior de VP, are un
diametru normal maxim este de 5-6 mm, puțin mai mare (7-8 mm) la pacientul
colecistectomizat. Căile biliare intrahepatice nu se 20 vizualizează ecografic în mod normal,
ci numai în caz de obstrucție biliară, când apar ca imagini transonice cu traseu paralel cu al
ramurilor portale, realizând aspectul de ”dublu canal” (17).

3
 Litiaza veziculară și mâlul (“sludge-ul”) biliar

Litiaza biliară - prezenţa de calculi în colecist, este o boală frecventă (5 - 20% din
populație), fiind frecvent o descoperire ecografică întâmplătoare. De asemenea, frecvent o
descoperim în contextul unei simptomatologii de hipocondru drept. Numai litiaza biliară
simptomatică (cea care a provocat colică biliară sau o altă complicație) are indicație chirurgicală.
Aspectul ecografic tipic al litiazei este de imagine hiperecogenă, cu „umbră posterioară”, care
prezintă cădere gravitaţională la schimbarea poziţiei pacientului (Fig.31). Dacă calculul este
blocat infundibular, și nu poate fi mobilizat, realizează tabloul hidropsului vezicular (Fig.32).
„Umbra posterioară” este greu vizibilă sau cvasiabsentă în cazul calculilor mici (2-3 mm),
îngreunând diagnosticul acestora. (17)

4
Poate fi mai dificilă în prezența gazelor intestinale sau la persoanele obeze (1). Aspectul
ecografic tipic al litiazei este de imagine hiperecogenă, cu „umbră posterioară”, care prezintă
cădere gravitaţională la schimbarea poziţiei pacientului (17). Acuratețea diagnosticului prin
ecografie transabdominală este extrem de înalta (sensibilitate peste 95%) pentru calculii renali cu
diametru mai mare de 2 mm.

Ecografia endoscopică poate detecta calclulii de 0,5mm (microlitiază) în vezicula biliara sau în
tractul billiar. La ecografa transabdominală și endoscopică, canaliculele biliare unt considerate în
mod normal ca structuri tubulare anecogene. Ecografia endoscopică este mult mai eficientă.

Ecografia Doppler este o metodă noninvazivă care evaluează direcția fluxului sanguin și
permeabilitatea vaselor sanguine hepatice, în secial a venei porte. Poate detecta structuri
vasculare anormale, cum ar fi cavernomul portal. (1)

2. Tomografia computerizată (CT) – Mai scumpă și mai puțin sensibilă decât

ultrasonografia pentru detectarea pietrelor vezicii biliare, dar superioară pentru
demonstrarea pietrelor în CBD-ul distal (8). Este in special utilizată pentru a pune în
evidență leziunile înlocuitoare de spațiu, în special metstaze de mici dimensiuni, cu o
acurateîe de 80%.CT cu substanță de constrast administrată i.v faciliează diagnosticul
hemangiomului cavernos hpatic, ca și diferențierea de alte mase tumorale abdominale.
Nu este impiedicată nici de obezitate, nici de gaze intestinale. Este mai puțin eficientă
decât ecografia în diagnosticul ocluziei biliare, dar adesea oferă cea mai bună evaluare
pentru pancreas. (1)
3. Colangiografia cu izotopi - în această procedură se administrează i.v compuși ai acidului
iminodiacetic cu Tc99, care sunt captați de ficat si excretați în bilă, cu vizualizarea
arborelui biliar, ăn special a canalului cistic. În colecistita litiazică, produsă de obicei prin
fixarea unui calcul în canalull cistic, vizicula biliară nu se vizualizează. (1)
4. Colecistografia orala – a fost iîn trecut metoda de electție pentru diagnosticarea calculilor
biliariși colecistitei. A fost înlocuită cu ecografia, deoarrece are o sensibilitate mai
scăzută, durează 48 de ore și poate produce diaree și reații de hipersensibilitate cu
afectare renală. (1)
5. Radiografia abdominală pe gol (în poziție verticală) – are o utilitate limitată în
diagnosticarea bolilor hepatobiliare, chiar și a calculilor biliari. Rareori, poate fi de ajutor

5
 în cazul celor grav bolnavi prin evidențierea aerului în arborele biliar, care sugereaă
colangita emfizematoasă. (8,1)
6. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – evidențiează vasele de sânge fără a utiliza agent
de contrast. Este superioară ecografiei in diagnosticul bolilor hepatice difuze. (1). De
obicei rezervată cazurilor în care se suspectează coledocolithiaza (8).

RMN al arborelul billiar este colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (CPRM), este

metoda de screening utilizată atunci când este suspicionată o obstrucție biliară și înainte de a
efectua CPER (1).

7. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) – este tehnca de elecție in

suspiciunea de calculi billiari, care nu au fost descoperiți la teste mai puțin invazive. Pot
fi efectuate biopsiași proceduri intervenționale (extragerea unui calcul biliar, plasarea
unui stent biliar într-o strictura). În cazul calculilor în canalul biliar principal,
sensibilitatea și specificitatea CPER sunt de aproximativ 95%. Morbiditatea în cazul
CPER diagnostică doar cu injectarea agentului de contrast este de aproximativ 1%. (1)
8. Colangiografia transhepatică percutană (CTP) – constă din ăuncția hepatică cu un ac sub
control fluoroscopic sau ecografic pentru a pentra în căile biliare intrahepatice, proximal
de canallul hepatic comun, în care este injectat agentul de contrast. CTP are o mare
valoare diagnostică pentru bolile biliare și poate fi chiar terapeutică. Tosuși, CPER este
de preferat în general, deoarece CTP produce mai mule complicații (septicemie,
sângerare, fistule biliare). (1)
9. Colangiografia intraoperatorie – constă în injectarea directă în cursul laparotomieia
substanței de contrast în canalul cistic sau în calea biliara principală. Este indicată la
apariția icterului sau când examinările neinvazive nu sunt concludente, dacă este
suspectată litiaza căii biliare principale. Poate fi rumată de explorarea căii biliare
principale pentru extragerea calculilor. Dificultățile tehnice i-au limitat utilizarea, în
special în timpul colecistectomiei laparoscopice. (1)

Diagnostic diferențial

Litiaza biliarã trebuie diferențiatã de o multitudine de afecțiuni care pot avea în tabloul clinic
dureri cu caracter paroxistic. Astfel este necesar sã se facã diferențierea cu:

6
 • Ulcerul gastro-duodenal, mai ales cel complicat cu perforație. Durerea în acest caz este
localizatã în epigastru, dar ea este precedatã de episoade algice cu caracter sezonier care
cedeazã la antiacide și antisecretoare. În acest caz endoscopia digestivã superioarã va fi
metoda capabilã sã evidențieze leziunea ulceroasã.

• Pancreatita acută, durerea poate debuta tot epigastric dar cu iradiere spre hipocondru stâng.
Creșterea amilazelor și lipazelor atât în sânge cât și în urinã îndrumã diagnosticul spre
pancreatită. Diagnosticul este confirmat prin ultrasonografie și tomografie computerizată.

• Apendicita acută, poate debuta cu durere epigastrică, durere care ulterior se localizează în
fosa iliacã dreaptă. Hemoleucograma va avea leucocitoză iar ultrasonografia nu evidențiază
calculi biliari.

• Colica renală dreaptă, durerea are localizare predominant în loja renală cu iradiere
anterioară și inferioară spre organele genitale externe. Ea este însoțită de tulburări micționale:
disurie, polachiurie. Sumarul de urină este modificat iar ultrasonografia arată modificări la
nivelul rinichiului drept (hidronefroză și dilatări ureterale).

• Infarctul miocardic acut inferior. Durerea poate avea localizare epigastrică dar ea iradiază
retrosternal și se poate însoți de greațã și vărsături. În acest caz, electrocardiograma arată
modificări specifice de necroză miocardică, iar testele enzimatice sunt pozitive (troponina,
CK-MB, AST).

• Afecțiuni pleuro-pulmonare drepte, pot debuta cu o durere localizată în hipocondrul drept

sau la baza hemitoracelui drept. Radiografia pulmonarã arată modificări sugestive pentru
aceste afecțiuni.

• Alte afecțiuni care trebuie diferențiate de litiaza biliară sunt: hernia hiatală, achalazia,
diverticuloza duodenală, colopatia funcționalã (10)

Ce complicatii poate face un pacient cu  litiaza biliara?

O litiaza biliara cu evolutie indelungata, poate face ca fierea sa nu mai functioneze, sa nu mai
aiba continut, fara ca acest lucru sa dea simptome. Lipsa bilei din colecist, poate face greu
vizibila ecografic litiaza biliara. Faptul ca fierea nu functioneaza atunci cand are litiaza biliara
nu constituie o indicatie de operatie de fiere sau de alt tratament, daca nu sunt simptome.

7
In unele situatii am intalnit insa si complicatii, cele mai frecvente fiind:

 Icter mecanic, prin obturarea canalului pe care curge

fierea;  apare durere mare in dreapta sub coaste,

pielea si ochii se ingalbenesc, urina este portocalie iar scaunul este decolorat, uneori am
intalnit cazuri cu greata si varsaturi sau febra si diaree
 Colecistita acuta (durere, febra, cu sau fara icter) -care are cam aceleasi simptome
 Colecistita cronica – cu greata, durere dupa anumite alimente, diaree, etc, rareori fiind
nevoie de operatie, aproape niciodata
 Peritonita de cauza biliara – prin perforarea veziculei biliare sau cailor biliare si
scurgerea bilei in cavitatea abdominala
 Pancreatita acuta – prin iritarea canalului de excretie pancreatic, care este in apropierea
celui de excretie a bilei in duoden
 Cancerul de vezicula biliara (11)
 Colangită (12)
 Hidrops vezicular – Apare în urma inclavãrii unui calcul în regiunea infundibularã a
vezicii biliare cu blocarea concomitentã a drenajului biliar și distensia vezicii biliare. În
lipsa infecției conținutul vezicular devine clar (hidrocolecist) sau se îmbogãțește cu
mucus (mucocel), iar pereții veziculei biliare se subțiazã (10)

8
  Sindromul Mirizzi - este provocat de ostrucția canalului hepatic comun ca urmare a
unei compresii extrinseci printr-un calcul inclavat în canalul cistic. Incidența acestei
complicații este estimatã a fi între 0,7 și 1,4% (10)

Tratamentul litiazei biliare

La ora actuală există aproape un consens că litiaza biliară asimptomatică să fie ţinută doar
sub observaţie şi nu rezolvată chirurgical (ghidul OMGE-Organizatia Mondială de
Gastroenterologie). Având în vedere că doar 1-2% din cazurile asimptomatice devin anual
simptomatice, espectativa pare soluţia cea mai logică şi cea mai economică, rămânând ca,
dacă simptomele apar, să se decidă o terapie (14).

Se recomandă expectativa şi instituirea tratamentului de îndată ce apare prima colică.

Exceptate de la această conduită sunt următoarele situaţii:

 prezenţa unui risc de malignizare („vezicula de porţelan”, cancerul vezicular în familie);

 pacienţii transplantaţi ce urmează a face tratament imunosupresiv, având risc crescut de
angiocolită. In plus, ciclosporina se asociază cu risc litogenetic;
 pacienţii ce trăiesc în regiuni îndepărtate, cu accesibilitate problematică la un spital în caz de
urgenţă;
 diabeticii, care prezintă un risc crescut de complicaţii pe măsura progresiunii bolii (15,20).

Trebuie să reţinem că realizarea colecistectomiei, deşi este un gest chirurgical relativ simplu,
este grevată şi ea, uneori de apariţia unor complicaţii. Litiaza biliară simptomatică va fi
tratată. Cel mai adesea acest tratament este chirurgical şi mai rar prin tehnici nechirurgicale.
Odată cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, a crescut gradul de acceptabilitate de
către bolnav a intervenţiei (14).

Se sugerează că colecistectomia laparoscopică este sigură și fezabilă la pacienții care au

ciroză Child-Pugh A sau B, cei de vârstă înaintată (>80 de ani) sau femeile însărcinate. (9).

Ea asigură o intervenţie sigură, o spitalizare scurtă şi sechele postoperatorii minime (în

mâinile unor chirurgi bine antrenaţi în această tehnică). Se tratează prin această tehnică mai
ales litiaza biliară necomplicată, dar şi colecistita acută sau hidropsul vezicular. În colecistita

9
 scleroatrofică litiazică sau în suspiciunea de litiază coledociană, se preferă cel mai adesea
tehnica clasică a colecistectomiei deschise. În suspiciunea de litiază coledociană, explorarea
coledocului prin echoendoscopie (sau prin colangiografie RMN) şi mai rar prin ERCP
(colangiografie endoscopică retrogradă) este obligatorie, descoperirea de calculi permiţând
extragerea lor prin endoscopie.

Morbiditate postoperatorie: posibilă datorită lezării căii biliare principale. Colecistectomia se

asociază cu un risc uşor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc
crescut pentru cancerul colorectal la femei după 15 ani de la operaţie este controversată.(15)

Tehnicile nechirurgicale - Litoliza medicamentoasă se adresează calculilor de colesterol, de

preferinţă de mici dimensiuni, ce umplu sub jumătate din volumul vezicular şi cu un colecist
cu zona infundibulo-cistică permeabilă. Tratamentul constă din administrarea de acid
ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi) preparatul Ursofalk sau din combinarea acestuia cu acid
chenodeoxicolic (10-15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentru un interval de 6- 24 luni,
până la dizolvarea completă a calculilor (şansa de succes este de 50% şi există riscul de
recidivă de aprox. 10%/an, în primii 5 ani). Supravegherea rezultatelor se face prin ecografie.
Metoda de disoluţie medicamentoasă a calculilor a devenit tot mai rar utilizată în ultimii ani.
- Litotripsia extracorporeală (ESWL) constă din bombardarea calculilor de colesterol cu
unde de şoc (shock wave lithotripsy); ea se adresează calculilor unici sau puţin numeroşi, de
preferinţă sub 15 mm. Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi dizolvate prin
administrarea de acizi biliari (în special acid ursodeoxicolic), până la dispariţia completă a
tuturor fragmentelor de calculi din vezică. Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza
medicamentoasă şi ESWL) sunt relativ scumpe şi sunt tot mai rar folosite la ora actuală
(14,16).

Prognosticul

Mai puțin de jumătate dintre pacienții cu calculi biliari devin simptomatici. Rata mortalității
pentru o colecistectomie electivă este de 0,5% cu mai puțin de 10% morbiditate. Rata mortalității
pentru o colecistectomie emergentă este de 3%-5% cu 30%-50% morbiditate. În urma
colecistectomiei, pietrele pot reapărea în conducta biliară. Separat, colecistectomia laparoscopică
cu o singură incizie pare să fie asociată cu o rată a herniei inciziale de 8%, cu vârsta (≥50 de ani)
și indicele de masă corporală (IMC) (≥30 kg/m2) ca factori predictivi independenți. Aproximativ

10
10%-15% dintre pacienți au o litiază biliară asociată. Prognosticul la pacienții cu coledocolitiaza
depinde de prezența și severitatea complicațiilor. Dintre toți pacienții care refuză intervenția
chirurgicală sau nu sunt apți să fie supuși unei intervenții chirurgicale, 45% rămân asimptomatici
din cauza coledocolitiei, în timp ce 55% prezintă diferite grade de complicații.(8)

Concluzii

Ecografia tractului biliar este metoda imagistică de primă alegere efectuat la pacientii cu icter.
Scara de gri SUA rămâne tehnica de bază de explorare, în timp ce există alte câteva proceduri
auxiliare: Doppler, CEUS, elastografie, US 3D care aduc informații suplimentare foarte
valoroase în definirea tipului de icter, locul și natura obstacolului. Combinația de SUA cu tehnici
endoscopice (elastografie, FNA, ductal US endoscopic) crește semnificativ valoarea
informațiilor, dar ne duc și spre un diagnostic invaziv. Asocierea cu criteriile clinice este foarte
importanta. Diagnosticul final este realizat prin asocierea ecografiei cu alte proceduri de
diagnostic ale căilor biliare, selecția acestora fiind decisă după coroborare SUA cu datele clinice
și biologice. (18)

11
BIBLIOGRAFIE

1. Manualul Merck de diagnostic si tratament editia a XVIII-a, Mark H. Beers, Robert S. Porter,
editura ALL, Bucuresti, 2016
2. Calculii biliari – colesterolici sau pigmentari | Gastroenterologie | Ghid de boli (mymed.ro)
3. Classification of gallstones using Fourier-transform infrared spectroscopy and photography |
Biomaterials Research | Full Text (biomedcentral.com)
4. The Systematic Classification of Gallbladder Stones - PMC (nih.gov)
5. Esentialul in Medicina de Familie, Editia a 3-a, Prof. Dr. Dumitru Matei, Editura Ameltea,
Bucuresti 2018
6. Ghid de diagnostic şi tratament pentru litiaza biliara – eMedic.ro
7. Gallstones | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
8. Gallstones (Cholelithiasis): Practice Essentials, Background, Pathophysiology (medscape.com)
9. Guidelines for Acute Calculus Cholecystitis (WSES, 2020) (medscape.com)
10. Compendiu de gastroenterologie, conf. Dr. Daniela Bartos, cap XV
11. Complicatiile-litiazei-biliare (hepatite.ro)
12. Harrison Manual de Medicina, editia 18, Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo,
Editura ALL, Bucuresti, 2014
13. Litiaza biliară – simptome şi tratament – NewsMed.ro
14. Actualizat 10 (umft.ro)
15. Ghid de diagnostic şi tratament pentru litiaza biliara – eMedic.ro
16. article_113794_7c87a27671997dc172075538d0bc8368.pdf (ijmedrev.com)
17. Manual_de_explorari_in_gastroenterologie_si_hepatologie_ebook.pdf (umft.ro)
18. 19-Badea.pdf (medultrason.ro)
19. 12-Badea-corect.pdf (medultrason.ro)
20. Date medicale esentiale, ghid de buzunar, editia V-a, Marc S. Sabatine, editura ALL, 2017

12
13