LITIAZA BILIARĂ

Litiaza biliară desemneaza dezvoltarea de calculi biliari la nivelul colecistului, caz în

care vorbim de litiaza veziculară, sau in căile biliare extra- sau intrahepatice. Este cea mai
frecventă afecțiune a căilor biliare extrahepatice. Celelalte afecțiuni sunt mult mai rare, și
anume:Dischineziile biliare,Colecistitele nelitiazice,cancerul și tumorile benigne ale
colecistului,colecistozele (colesteroloza ),anomaliile arborelui biliar extrahepatic,volvulusul și
traumatismele veziculare biliare.

Frecvența litiazei biliare este predominantă la sexul feminin și afectează 14-19% din
populația Europei și SUA, fiind redusă sub 5% în Africa și țările nordice.

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE

Fig 1. Anatomia Căilor Biliare Extrahepatice(DupăGh.Funariu ,Chirurgia Abdominală)

1
 Arborele biliar este alcatuit din caile biliare intra- și extrahepatice. Canalele hepatice
drept și stâng ies din ficat și se unesc formând canalul hepatic comun. Convergența lor este
înconjurată de capsula lui Glisson. În canalul hepatic comun ,care are2,5-3,5cm, se varsă canalul
cistic și seformează coledoculC.Acesta are 6-9 cm lungime ,care variază în funcție de abușarea
canalului cistic .Diametrul său este de 5-9 mm.El continua canalul hepatic comun,împreună cu
care formează Calea bilisară principal lungă de 10-12 cm,ce se află în compoziția pediculului
hepatic ,împreună cu Vena Portă și Artera hepatică.Coledocul are patru
porțiuni:supraduodenală,retroduodenală ,intrapancreatică și intraduodenală.Ultimul segment al
coledocului ,împreună cu Canalul pancreatic al lui Wirsung,formeaqză un duct comun
pancreaticobiliar ce se varsă în duoden prin papilla lui Vater. La acest nivel ,este învelit de un
sfincter bine reprezentat,distinct de musculature duodenală,numit sfincterul lui Oddi.

Vezicula biliara este fixată de peritoneul visceral pe fața inferioară a ficatului. Este
format din fundus, corp și gât, și se continuă cu canalul cistic.Ea are 30-50 ml de bilă
concentrate.Irigația arterial a veziculei biliare este asigurată de Artera cistică,cel mai frecvent
ramură a arterei hepatice drepte și de o venă satelită,iar drenajul limfatic se face pe două
direcții:una spre ficat și alta prin ganglionul lui Mascagni spre ganglionii duin jurul arterei
hepatice.

Sfincterul lui Oddi este situat la nivelul vărsării în duoden a celor două canale (coledoc
și Wirsung) de obicei printr-un canal comun în ampula lui Vater. Este format din trei inele
sfincteriene: un sphincter comun situate pe ampulă, un sficter propriu al coledocului și un
sphincter al canalului Wirsung, cel mai slab reprezentat.

Triunghiul Calot delimitat de:

 Ductul cistic -inferior

 Artera cistică -superior
 Canalul hepatic comun –medial

Bila se secretăîn cantitate de 500-600 ml pe zi, la nivelul lobulilor hepatici pe tot

parcursul zilei, fiind însă eliberată în duoden doar în perioadele digestive,sub efectul
colecistochininei,eliberate la ajungerea alimentelor în duoden.Între mese se deepozitează în
colecist unde prin absorbția apei se concentreaza de 20-25 de ori.

Compoziția bilei:

 Apă-82%
 Acizi biliari-12%
 Fosfolipide- 4%
 Colesterol neesterificat- 0.7%
 Electroliți, mucus, etc.

2
ETIOPATOGENIE

1. Vărsta- Cea mai mare incidență a litiazei veziculareeste în decadele 5- 6 de viață

2. Sexul- prevalență crescuta la femei, riscul crescând prin sarcini sau consumul de
contraceptive orale
3. Factori ereditari
4. Factori geografici
5. Factori metabolici și hormonali: obezitatea, diabetul, guta, hiperlipidemia,
hipercolesterolemia, ateromatoza, hipotiroidia.Calculii pigmentar apar în stări
hemolitice,ciroze

ANATOMIA PATOLOGICĂ
Vezicula biliară ,într-o litiază biliară necomplicată poate prezenta modidficări ale
pereșților care pot fi și normali ,dar uneori sunt scleroatrofici sau
sclerohipertrofici,cite o data cu cristale de cholesterol pe pereți ,cee ace este
cunoscut ca veziculă fragă sau colesteroloză. În formele acute se găsește hidrops
vezicular sau pereții veziculei sunt îngroșati.Mai importantă este cunoașterea
calculilor biliari

Calculii biliari

Iau naștere prin precipitarea unor constituenți ai bilei puțin solubili în apă, colesterolul și
pigmenții biliari. Acestea sunt menținute în stare lichidă de către acizii biliari și
fosfolipidele,lecitina.Suprasaturartea unjor componenți ai bilei ,mai ales a colesterolului,duce la
precipitarea lor.Colesterolul și fosfolipidele ar forma vezicule ,iar acestea ar aglutina ,s-ar agrega
și apoi s-ar cristaliza.Colesterolul ,insolubil în apă ,este mentinut în stare lichidă doar sub formă
de micelii cu sărurile biliare și fosfolipidele -lecitina fiind principal fosfolipidă,orice dezechilibru
între concentrațiile acestor constituienti ducînd la formarea de calculi biliari.

După compoziție se disting:

1. Calculi de colesterină – rotunzi, cu aspect muriform, de culoare alb-gălbuie

2. Calculi pigmentari – culoare brun-verzuie și formă neregulată
3. Calculi micști – cei mai frecvenți, compuși din cholesterol și bilirubină. Au culoare
maronie, cu un nucleu gălbui și forme variate: sferici, ovalari, piramidali
4. Calculi de bicarbonate de calciu – cei mai rari. Au culoare alb-sidefie, sunt voluminoși,
rotunzi și friabili

3
Fig. 2 Calculi micști Fig. 3 Calculi pigmentari

TABLOU CLINIC

Litiaza biliară este cea mai frecventă boală a arborelui biliar,la mulți bolnavi existînd o formă
latentă ,adesea pentru toată viața ,dacă întîmplător la vreo explorare (ecografie) nu se descopăr
calculi veziculari .O a doua formă este denumită forma dispeptică,pentru că bolnavii au
simptome cum ar fi plenituduinea postprandială,senzația de gust amar,migrenele,eructațiile
postprandiale. Forma cea mai bine exprimată este Forma algică,durerile apărînd de obicei după
mese bogate în grăsimi și alcool.acestea merg pînă la colica biliară .Colecistita cronica
litiazică,la cei mai muloți bolnavi asociază sindromul dureros cu sindromul dispeptic.

1. Colica biliară este simptomul dominant. Apare în general seara sau noaptea, sub forma
unei dureri intense în hipocondrul drept cu iradiere interscapulo-vertebral dreapta, în
umărul drept sau în loja lombară dreaptă. Mai rar apare durerea în epigastru. Bolnavul
este anxios, imobil, dar fără contractură sau apărare. Pulsul și temperature sunt normale.
Durata colicii este variabilă, de la cateva ore la o zi întreagă.De obicei după apariție se
aceentuează circa 15 minute ,apoi rămîne 2-3 ore în platou și se stinge după acest
interval.
2. Sindromuldispeptic – poatefi hipostenic, cu digestii lente și dificile, meteorism,
eructații, somnolență postprandială, grețuri, intoleranță la grăsimi, gust amar dimineața,
sau hiperstenic, cu crampe și arsuri, diaree postprandială, migrene frecvente, iritabilitate.

DIAGNOSTICUl Clinic

4
 Examenul clinic obiectiv este de obicei sărac în date. Este vorba de cele mai multe ori de
o femeie obeză, de vârstă medie, multipară,cu simptomele descrise.

Palparea va căuta durerea în punctual vesicular la manevra Murphy, care estee

pozitivă.numai în colecistita acutăUneori se poate palpa vezicula biliară în cazul
hidrocolecistului sau în colecistita cronică sclerohipertrofică, sub forma unei mase alungite
căreia I se poate limita polul inferior dacă peretele abdominal nu este prea gros.

Icterul,care apare prin obstrucția coledocului,trădează tot o complicație și anume

migrarea calculilor în Calea Biliară Principsală.(sau altă cauză de icter mechanic)

EXAMENE PARACLINICE

Examenul ecografic – s-a impus ca metodă de rutină prin numeroase avantaje:

 Metodă neinvazivă ce nu produce discomfort bolnavului

 Este un process imagistic sensibil, ce evidențiază cu ușurință chiar leziuni minime
 Este bine tolerată, neexistând riscul de iradieri sau alergie la substanțe iodate
 Este repetabilă, putând fi făcută și in puseu de colecistită acută
 Poate fi practicată și la bolnavii cu bilirubina peste 3 mg%. permite stabilirea
algoritmului diagnostic la bolnavii icterici – când căile biliare pot fi dilatate,și locuite de
calculi,cee ace este sugestiv pentru icterele medicale.
 Ecografia expune concomitant și alte organe abdominnale, putând decela alte leziuni care
putea fi implicate în suferința biliară: chistul hidatic hepatic, ciroza hepatică, pancreatita
cronică sau chiar acută, liitiaza pancreatică, cancerul de cap de pancreas,Hipertensiunea
portal-vena porta în hil avînd peste 1 cm etc.

5
Fig. 4 Colecist ocupat de calculi Fig. 5 colecist cu pereți îngroșați

Fig. 6 Litiază coledociană

Desigur se poate pune diagnosticul și cu ajutorul CT-ului sau poate fi utilă Colangio-RMN-ului
care dă informații mult mai multe despre căile biliare,sfincterul lui Oddi,etcClasic se punea
diagnosticul pe Colecistografie sau Colangiografie.Actualmente Ecografia la muți bolnavi este
singura explorare imagistică în litiaza biliară.Radiografia simplă abdominală poate vizualiza
calculi radioopaci.

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv: Este relative simplu în caz de vizualizare a calculilor.Deci pentru

diagnostic se va ține cont deanamneză, examen radiologic șimai alesecografic.

Diagnostic diferențial:

 Ulcer duodenal

6
  Apendicita cronică(mai ales forma ascendentă subhepatică)
 Litiaza renală dreaptă
 Alte afecțiuni alitiazice ale veziculei biliare: colecistoze, colesteroloze, malformații
veziculare
 Afecțiuni hepatice cronice (inflamatorii, degenerative, parazitare, tumorale)
 Pancreatita cronică
 Colecistozele(grup eterogen și polimorf de afecțiuni veziculare
benigne,neinflamarorii,dar cu degenerări distrofice parietale Este vorba fie de
supraîncărcarea peretilor vezicular –colesteroloza și calcinoza veziculară ,sau de
displazii:adenimiomatoza,sau dicerticuloza întramurală sau polipozele .
EVOLUȚIE. COMPLICAȚII

Colecistita cronica litiazică netratată poate avea o evoluție imprevizibilă, expunând la o

serie de complicații inflamatorii, mecanice, degenerative.
Hidrocolecistul – apare prin inclavarea unui calcul în regiiunea infundibulo-cistică, ceea
ce împiedică evacuarea veziculei biliare. Aceasta crește progresiv în volum, devenind palpabilă.
(prin resorbția apei conținutul bilios devine apos ,de aici venind numele de ”Hidrops
vezicular”)Se poate agrava cu un proces septic, transformându-se în colecistită acută de tip
piocolecist, colecistită gangrenoasă sau poate perfora, determinând un abces perivezicular sau
peritonită generalizată.Coleperitoneul este o formă gravă de peritonită
Migrarea calculilor în C.B.P. - migrează calculi mici, cu diametrul sub 3-4 mm. apare
sindromul coledocian.-icter mechanic și angiocolita.
Fistulele biliare interne: fistule bilio-digestive șo fistulele bilio-biliarePrintr-o fistula
largă colecisto duodenală este posibilă migrarea unui calcul în duoden,apoi migrarea lui ăi
oprirea de obicei în jejun,cee ace constituie o formă de ocluzie intestinală mecanică numită ileus
biliar
Commplicații degenerative – degenerarea malgnă a pereților colecistului apare în
litiaze vechi, la pacienții vârstnici, cu incidență de 8-10%Recent s-a admis că în colesteroloză
este mai frecventă malignizarea veziculei biliare,cee ace face colecistectomia obligatorie.
Alte complicații:
 Pancreatita acută
 Stenoza oddiană benignă
 Pancreatita cronică
 Angiocolita acută după migrarea de calculi în C.B.P.

TRATAMENT

7
 Datorită complicaților grave și a evoluției imprevizibile, tratamentul oricărei litiaze
biliare simptomatice este colecistectomia.

Disoluția chimică prin administrarea de acid ursodezoxicolic poate fi inndicată la

purtătorii asimptomatici de calculi care refuză actul operator. Tratamentul este de minim un an și
curată de reușită redusă.

Litrotripsia extracorporeală – sfărâmarea calculilor prinntr-un șoc acustic dirijat spre

calcul, fragementându-l și urmând a fi eliminate transcistic sau transcoledocian. Poate fi uramată
de complicații mecanice sau septic. În plus rata de recidivă este foarte mare, ceea ce limitează
indicația metodei.

Colecistectomia clasică

Este indicată când tehnica laparoscopică este contraindicată sau nu este posibilă (litiaza
C.B.P. nu a putut fi rezolvată preoperator, conversie după tentativa laparoscopică).

Calea ce acces estee fie incizia subcostală dreapt Kocher sau incizia medianăxifo-
ombilicală. Are ca obiective:

 Suprimarea rezervorului de calculi – vezicula biliară

 Depistarea unei litiaze hepato-coledociene prin explorare intraoperatorie, colangiografie a
C.B.P sau ecografie intraoperatorie
 Depistarea și tratarea unor leziuni patologice concomitente sau associate (ulcer
gastroduodenal, hernie hiatală, etc.)

Exista trei variante de colecistectomie clasică:

Anterogradă – decolarea colecistului se face dinspre fund spre col în sensul curgerii bilei.

Retrogradă – implică disecția pediculului și secționarea arterei și ductului cistic, urmată de

decolarea colecistului din patul hepatic.

Bipolară – disecțiadinambelesensuri, rar folosită.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

Este la ora actual metoda de tratament cel mai frecvent folosită în tratamentul litiazei
biliare simptomatice.

8
Prima colecistectomie laparoscopica din chirurgia națională s-a executat la Constanța în 3
Decembrie 1991,fiindcea mai mare schimbare din chirurgia contemporană ,ce s-a extins foarte
mult.

Majoritatea dintre contraindicațiile laparoscopiei nu mai sunt acceptate în prezent. Avantajele

sale sunt deosebite:

 Acuze dureroase minimepostoperatorii

 Spitalizare de scurtă durată
 Reintergrare în muncă după 2-3 săptamâni
 Rezultate cosmetic deosebit de appreciate de pacienți
 Morbiditate postoperatorie comparative cu colecistectomia calsică practic nulă

Exista pacienți care prezintă dificultăți pentru colecistectomia laparoscopica: cei cu

obezitate morbidă sau cu intervenții chirurgicale multiple mai ales în etajul abdominal superior,
colecistita acută sau colicile biliare repetate, pancreatita acuta severă sau peritonita în
antecedente.

Conversia la chirurgia deschisă trebuie considerată o opțiune, impunându-se mai cu

seamă în situațiile când este imposibilă identificarea structurilor anatomice.

Intervenția chirurgicală începe prin realizarea unui pneumoperitoneu prin insuflarea de

CO2. Această cameră de lucru trebuie menținuta pe tot parcursul operației. Instrumentele se
introduce în abdomen pprin patru canule etanșe. Prima este plasată deasupra ombilicului și are
diametrul de 10 mm servind la introducerea laparoscopuli cuplat la o videocameră
miniaturizată. Prin alte trei canule cu diametrul de 5-10 mm se introduce instrumentele cu
ajutorul cărora se practică colecistectomia, după principiile colecistectomiei clasice.,secționînd
canalul cistic între clipuri și Artera cistică ,apoi decolâînd colecistul din patul
hepatic.Încidentele posibile sunt rare și se referă la derapări de clipuri cu biliragie sau
hemoragie postoperatorie,rănirea ficatului,duodenului sau cliparea altor elemente nedorite
(artera hepatica dreaptă etc)

9
Fig. 7 Disecția ductului cistic Fig. 8 Decolarea colecistuludin patul hepatici

Fig.9 Canalul cisticși arteră cistică

COLECISTITA ACUTĂ

Este o complicație infecțioasă a colecistitei cronice. În 95% din cazuri are origine
litiazică. Cauza este obstrucția bruscă infundibulo-cistică ce duce la stază și creșterea presiunii
intraluminale, cu edem și inflamație a peretelui. Procesul este inițial aseptic. Colonizarea

10
bacteriană secundară determină empiemulcolecistic. Hiperpresiunea intraveziculară determină
prin compresia vaselor ce merg în perete și posibil apariția de fenomene ischemice –
colecistitagangrenoasă.

ANATOMIEPATOLOGICA

În funcție de aspectul macroscopic și microscopic și de evoluția leziunilor, distingem

următoarele forme:

 Colecistita acută catarală sau hidropică, cu edem( masiv??????)de perete,veziculă mărită

de volum,în tensiune,congestionată.Cisticul este de obicei obstruat de un calcul inclavat
(infundibulo-cistic)
 Colecistita acută flegmonoasă ,sau supurată,are mucoasa cu ulcerații,iar în perete sunt
microabcese.Seroasa este acoperită de exudat fibrinos și pseudomembrane.Adesea este
aderentă la organelle din jur(duoden ,colon,epiploon).Conținutul din interior este
tulbure,purulent,avînd aspect de empiem vezicular(piocolecist).
 Colecistita acută gangrenoasă – este o formă gravă,avînd în plus fenomene de
necroză,aspectul fiind de ”frunză veștedă”Uneori în zonele de gangrene parietelă se
constată micro sau macroperforații(perforație parietală vizibilă sau blocată aderențial).
Bila poate sa fie infectată sau nu.Ca o reaxcție de apărare se poate constitui o peritonotă
plastic localizată ,substrat al unui viitor bloc sau plastron subhepatic.Dacă un colecust
gangrenos a perforat în peritoneul liber,vor apare fenomene de peritonită difuză cu exudat
bilio purulent. O formă extrem de gravă a colecistitei gangrenoase este Colecistita acută
emfizematoasă,din cauza contaminării cu flora anaerobă E ava evolua fulminant,asemeni
unei gangrene gazoase.Imagistic se văd bule de gaz în pereții sau interiorul veZiculei
biliare
 Colecistita acută reziduală scleroatrofică – după tratament medical cu antibiotice
 Forme mixte

TABLOU CLINIC

Bolnavii cu colecistită acută au dureri intense în epigastru și hipocondrul drept,

colica biliarăfiind prelungită peste 24 de ore, până la 2-3 zile. Durerea în hipocondrul
drept este violentă și are iradiere înaltă,exacerbate de tusă Frecvent asociază greață, vărsături și
febră uneori însoțită de frison,tahicardie.La bolnavii critici,la vîrste înaintate,durerea severă este
atenuată și prezentă doar la 70% din cazuri,gangrene evoluînd ascunsă.,în schimb grețurile și
vărsăturile nu lipsesc din tabloul clinic.la trei sferturi din pacienți.La 10-15% din pacienți apare
și unh icter ușor și pasager.

11
 Subicterul sau icterulapar când au migrat microcalculi,(litiaza C.B.P), pasaj oddian
dificil( oddită), cefalopancreatită acută, distensie cu basculare a veziculei biliare și compresie
extrinsecă a C.B.P(Sindrom Mirizzi).

Examen local- durere în hipocondrul drept accentuată la palpare, cu semnul Murphy

pozitiv(durere la inspire ,prin coborîrea diafragmului,ficatului și implicit colecistului în
inspirație). Poate fi prezentă o masă pseudotumorală palpabilă în etajul abdominal
superior(Plastron)Spre deosebire de colica biliară din litiazele necomplicate,în colecistita acută
durerea persistă și după ameliorarea colicii biliare.În formele severe apar semen locale de iritație
pweritoneală (peritonita fiind o complicatie a compăliocației),semnul Blumberg fiind
pozitiv,apărarea musculară și contracture locoregională fiind prezente.La 25% dintre bolnavi se
palpează vezicula biliară mărită de volum,doar în faza inițială,căci ulterior este mascattă de
peritonita plastică.Toate semnele sunt atenuate la vîrstnici,sau sunt cite o data atipice.

Explorări paraclinice:

 Leucocitoza moderată -12000- 15000/mm3. Peste 20000/mm3 trădează complicații

extraveziculare sau colecistită acută gangrenoasă
 Bilirubinemia – până la 3 mg%. peste 5 mg% sugerează o litiază e C.B.P.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este sugerat de antecedente (se știe cu litiază),dar este indicat de debutul brusc cu
colică biliară prelungită,vărsături,semen locale obiective și stare inflamatorie
sistemică.Diagnosticul este confirmat de exsplorările de laborator și mai ales cele imagistice.Se
recoltează și se urmărește hiperleucocitoza,amilazemia (uneori crescură pasager),testele
funcționale heparice care pot fi alterate la 25% din cazuri,bilirubina care poate fi ușor crescută la
10-15% din cazuri,pasager.

Pentru diagnosticul pozitiv:un rol deosebit revine

 Examen clinic și paraclinic SE TAIE

 examenului ecografic:Acesta decelează:
o Prezența calculilor
o Colecist mărit de volum
o Pereți îngroșați și edem
o Dublu contur
o Lamă de lichid subhepatic,abcese,plastronul subhepaticeventual exudat preritoneal
o Modificări eventuale ale Căii biliare principale ,Psancreasului,Venei porte.

12
 o În Colecistita acută nelitiazică,decelează noroi biliar,și modificările parietale
veziculare.(edem,dublu contur)

Diagnostic diferențial

 Apendicita acută subhepatică

 Ulcerul perforat acoperit(pneumoperitoneu)
 Pancreatita acută(cu dureri în bară,iradsiate spre stînga,amilazele mult crescute etc)
 Infarctul miocardic posterior,sau alte boli:pielonefrita dreaptă,hepatita virală la
debut,pleurezia dreaptă,pneumonia dreaptă bazală,

EVOLUȚIE. COMPLICAȚII

În formele simple, nedestructive, procesul inflamator poate regresa spontan sub

antibioterapie.

Perforația veziculei biliare determinnă abces sau peritonită biliară.

Fistule colecisto-enterice –sau bilio-digestive,în duoden sau colon, cu posibilitatea

eliminării unui calcul biliar mare,din colecist în douden, ce poate declanșa ileusul biliar.

Fistula bilio-biliară,sde obicei între colecistul infundibulsar și canalul hepatic,urmată

adesea de icter și angiocolită

Pancreatita acută,popater fi cauzată de colecistita acută chiar fără litiază coledociană.

Icterul mechanic,prin compresiunea infundibulului pe canalul hepatic (sindrom

Mirizzi)sau litiază coledociană migrate.

TRATAMENT

Preoperator :

 Repaus digestive
 Sondă naso-gastrică
 Perfuzii hidro-electrolitice
 Antibioterapie
 Analgezice uzuale
 Antispastice
 Antisecretorii gastrice
13
 Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală este colecistectomialaparoscopică, atunci când este posibilă

tehnicethnic,și nu are contraindicații, cu rezerva că rata de conversie la colecistectomia deschisă
estemai marefață de colecistita cronică. Este de preferat să se intervină în primele 24-48 de ore
de la debut,pentru a nu intervene plastronarea .Temporizarea intervenției duce la o creștere a
ratei de conversie.Totuși în caz de reacție pancreatică,tradusă prin aqmilazemie ușor
crescută ,este obligatory temporizarea operației pînă la normalizarea analizelor.

Colecistostoma – deschiderea colecistului cu evacuarea conținutului, fixarea la perete și

drenajul extern pe o sondă Petzer se folosește excepțional, în cazuri cu riscuri importante de
ordin general și local,care fac imposibilă colecistectomia.

Desigur în tratamentul colecistitei acute un rol important revine

antibioterapiei,antiinflamatoriilor,perfuziilor de supleere a aportului digestive, tratamentului
specific al complicațiilor (icter mecanic,fistule,pancreatită,peritonită biliară,ileus biliar)

BIBLIOGRAFIE:

1. Sârbu V. – Patologie chirurgicală abdominal. Ed. Ovidius University Press, 2008

2. Popescu I., Beuran M. – Manual de chirurgie, vol II. Ed. Univ. Carol Davila, 2007
3. Ghelase F. – Patologie chirurgicală, vol. III. Ed. Sitech, 2013
4. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, vol. II. Ed. Medicală, 2001
5. Zucker K.A., Bailey R.W. – Laparoscopic management of acute and chronic colecystitis,
Surgery Clinics of North Amer., 1992
6. Soumitra R., Easchempati R. - Acute cholecystitis. Ed. Springer 2015
7. Townsend C., Evers M. - Atlas of general surgery techniques. Ed. Saunders, 2010
8. Funariu Ghe. – Chirurgie abdominală. Ed. Dacia, 2002

14