Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”

Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

Referat la chirurgie generală

Tema: Litiaza biliară

Profesor coordonator: Eleva:Sima Carmen

Dr. Ana – Maria Indrea Florentina
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

Cuprins:
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

1.DEFINITIE

LITIAZA BILIARA este o afectiune

provocata de dezvoltarea unor calculi biliari
in vezicula sau in caile biliare extra- sau
intrahepatice, si a caror prezenta poate sa
nu se manifeste clinic sau poate sa se
insoteasca de o simptomatologie
zgomotoasa.

2.CAUZE:

Calculii biliari apar atunci cand

colesterolul si substantele constituente ale
bilei cristalizeaza, formand calculi duri in
vezica biliara.

Factori de risc

Sansele de a dezvolta litiaza biliara

simptomatica sunt mai mari pentru:
- persoanele de sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii de a
dezvolta litiaza biliara
- persoanele in varsta de peste 55 de ani
- persoanele supraponderale
- persoanele ce au scazut rapid in greutate - litiaza biliara apare la aproximativ un sfert
din persoanele supraponderale ce urmaresc o dieta stricta si la aproximativ jumatate din
cei ce fac tratament chirurgical pentru obezitate (bypass gastric). Prin aceasta
interventie chirurgicala, se reduce dimensiunea stomacului si se realizeaza conexiunea
stomacului restant cu portiunea mijlocie a instestinului subtire.
- persoanele cu niveluri crescute de colesterol "bun" (HDL sau lipoproteine cu densitate
mare) si trigliceride (tipuri de grasimi gasite in sange si alimente)
- personele cu boala Crohn
- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara
- femeile insarcinate
- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze mari de
anticonceptionale orale
- persoanale de origine hispanica sau americanii nativi
- persoanele cu siclemie
- persoanele ce fac tratament cu anumite medicamente, de exemplu Octeotrid sau
medicamente ce scad nivelul colesterolului precum Gamfibrozil sau Fenofibrat
- persoanele cu ciroza hepatica
- persoanele sedentare
- persoanele ce postesc.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

3.ETIOLOGIE

În etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori. Factorii endocrini sunt de
netagaduit. Frecventa superioara la femei, graviditatea favorizanta pentru formarea
calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fiziologica sau
chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca
glandele cu secretie interna in aceasta afectiune.

Factorii de teren pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea,
guta, litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie
cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine,
surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale,
mai ales infectii ale cailor biliare.

4.PATOGENIE
Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea unui mecanism
complex, la care participa interactiunea mai multor factori: fizico-chimici, metabolici,
staza si infectiile.

Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentilor

bilei, cu perturbarea stabilitatii ei coloidale. Cand apar dereglari in metabolismul hepatic,
se modifica concentratia de saruri biliare si de fosfolipide, scazand concentratia lor in
bila. Pe de alta parte, hipercolesterolemia rezultata dintr-o dieta bogata in lipide, va
modifica concentratia colesterolului in bila. Scaderea raportului saruri biliare/colesterol
creeaza premise pentru precipitarea colesterolului, a bi-lirubinei si a calciului.

Factorul staza este necesar si el in procesul de litogeneza. Staza poate fi reali-

zata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara, prin variante anatomice
ale aparatului, excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice
(colesteroloza, colecistoza): sarcina este si ea un factor de staza.
Se stie ca in colecist bila este mai concentrata de 5 pana la 10 ori decat in ficat: in
staza, concentratia poate sa fie pana la de 10 ori mai mare decat in mod normal.

Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari in mai multe moduri:

modifica compozitia chimica si pH-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii,
vor aparea detritusuri celulare si mucus, care, impreuna cu microorganismele, vor forma
materialul necesar pentru matricea calculului.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

6.ANATOMIE PATOLOGICĂ
Anatomie patologica: calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celule,
sfaramaturi celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau saruri sau si
unele si altele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de
bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu si micsti.

Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare galbuie albi-,

cioasa, sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, usori
si transparenti la razele X. Mai rar pot sa fie mici si multipli, fatetati usor.

Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi (albicio-si

dupa spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici,
alcatuind un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de
pana la 1 cm in diametru.

Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si
opaci la razele X.

Calculii mcsti sunt alcatuiti dintr-o

matrice organica ce formeaza un nucleu
central mai moale si din colesterol,
bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si
fosfat de calciu. Sunt numerosi, grei, cu
dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiti
sau fatetati; de culoare bruna-verzuie,
bruna-galbuie, uneori albiciosi. Pe sectiune
apar ca straturi concentrice in jurul matricei.
Sunt opaci la razele X.
Examenul colecistului si al cailor biliare
externe arata leziuni inflamatorii de diferite
grade - de la simplul aspect cataral, pana la abcese si gangrena.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

7.SIMPTOME

De foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare clinica. in
alte cazuri, boala poate sa evolueze cu manifestari latente si in altele, cu manifestari
zgomotoase. Localizarile calculilor sunt si ele determinante pentru aspectul tabloului
clinic.

Forma latenta a litiazei veziculare se manifesta prin senzatie de plenitudine in

hipocondrul drept, jena dureroasa la acest nivel, mai ales dupa efort, oboseala, dupa
calatorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot aparea si tulburari
intestinale sub forma de eonstipatie spastica, de diaree postprandiala sau de colopatie
muco-membranoasa. Alteori, exista arsuri epigastrice, greturi, gust amar, balonari. La
examenul obiectiv se intampla rar sa se poata palpa o vezicula plina cu calculi. Mai des
exista o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate in punctul
colecistic.

Colica biliara (colica hepatica) - este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei

biliare si se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare.
Cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, si este de intensitate violenta.
Sediul durerii este in epigastru sau in hipocondrul drept si iradiaza in umarul drept, catre
baza hemitoracelui drept sau in regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, cauta o
pozitie care sa-i calmeze durerea, are transpiatii si extremitatile se pot raci. Durerea se
insoteste frecvent de varsaturi, subicter si ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; urinele
devin hipercrome.

La examenul obiectiv se constata dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea
fiind dificila, din cauza contractarii peretelui abdominal.

Simptomatologie: de foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o
manifestare clinica. in alte cazuri, boala poate sa evolueze cu manifestari latente si in
altele, cu manifestari zgomotoase. Localizarile calculilor sunt si ele determinante pentru
aspectul tabloului clinic.

Forma latenta a litiazei veziculare se manifesta prin senzatie de plenitudine in

hipocondrul drept, jena dureroasa la acest nivel, mai ales dupa efort, oboseala, dupa
calatorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot aparea si tulburari
intestinale sub forma de eonstipatie spastica, de diaree postprandiala sau de colopatie
muco-membranoasa. Alteori, exista arsuri epigastrice, greturi, gust amar, balonari. La
examenul obiectiv se intampla rar sa se poata palpa o vezicula plina cu calculi. Mai des
exista o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate in punctul
colecistic.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

8.TABLOU CLINIC

Tabloul clinic: litiaza veziculară se manifestă clinic atunci când un calculul

migrează în canalul cistic sau CBP ducând la obstrucţie cu creşterea presiunii
intramurale şi apariţia durerii colicative. Colica biliară constă într-o durere intensă în
hipocondrul drept, cu iradiere, clasic, în umărul drept, interscapulo-vertebral drept sau
lomba dreaptă, cu durată de obicei între 30 de minute şi 3-4 ore, care apare în general
seara şi noaptea, după o masă bogată în lipide. Se însoţeşte frecvent de greaţă,
vărsături bilioase, transpiraţii, adesea febră tranzitor. Colica apare şi se sfârşeşte brusc,
dar există posibilitatea să se repete, în funcţie de noua poziţie a calculului. Uneori
durerea este urmată de o coloraţie subicterică conjunctivală şi urini hipercrome care au
caracter pasager.

Alte simptome care pot sa apară:

* gust amar,
* intoleranţa la alimente grase,
* balonări postprandialee,
* eructaţii,
* pirozis,
* flatulenţă.

Examenul fizic este sărac în date: hipocondrul drept este dureros la palpare,
semnul Murpy devine pozitiv în complicaţiile acute, palparea veziculei biliare în
hidrocolecist sau piocolecist, icter în obstrucţia de coledoc.

Semnele care anunţă prezenţa unor complicaţii sunt: colica peste 6 ore, febra şi frison,
coloraţia icterică a tegumentelor şi conjunctivelor, urini hipercrome şi scaune
decolorate.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

9.EVOLUŢE şi COMPLICAŢII

Evolutie si complicatii: evolutia

litiazei biliare este extrem de variabila.
in multe cazuri se descopera prezenta
calculilor abia cu ocazia necropsiilor
sau a unor interventii chirurgicale.
Alteori, evolutia este cronica si
manifestarile sunt minore, de tip
dispeptic, sau poate sa evolueze
suparator, zgomotos, prin colici biliare
frecvente.

La nivelul cailor biliare, complicatiile cele mai frecvente sunt datorate infectiilor:
colecistita acuta, picolecist, gangrena, angiocolita acuta.
Diskineziile biliare se datoreaza adesea litiazei. Calculii pot provoca ulceratii ale
peretilor veziculei sau ale coledocului si, prin acestea, sa se creeze fistule biliare in
organele cavitare (duoden, colon) sau in afara (fistule cutanate).
Oddita poate sa fie o complicatie a litiazei, iar hemocolecistul este datorat hemoragiilor
in cavitatea veziculara.
Cancerul veziculei si al cailor biliare este insotit de litiaza in aproape jumatate dintre
cazuri, iar circa 10% dintre litiazici fac un cancer al veziculei biliare.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

La nivelul ficatului se complica cu o hepatita cronica colestatica, care poate sa

ajunga la ciroza hepatica. Infectiile insotitoare ale litiazei pot provoca grave complicatii
infectioase la nivelul ficatului, sub forma de abcese miliare (hepatita supurata difuza).

Complicatiile pancreatice se pot manifesta si sub forma pancreatitei acute

hemoragice (steato-necroza pancreatica) si sub forma pancreatitei cronice.

La nivelul tubului digestiv, migrarea unui calcul voluminos - fie pe caile

naturale, fie printr-o fistula bilio-duodenala - poate sa provoace un ileus biliar, accident
intalnit in special la femeile in varsta. Calculoza biliara se poate complica si cu tulburari
functionale la nivelul pilorului si cu inflamatii piloro-duodenale.

Hidropsul vezicular este consecinta obstructiei complete si prelungite a cana-

lului cistic, cu acumularea in vezicula biliara a unei secretii albicioase. Durerea este de
mica intensitate, iar vezicula destinsa este palpabila.
Datorita frecventei pe care o are cancerul vezicii biliare la bolnavii cu litiaza, se
recomanda interventie chirurgicala in toate cazurile de litiaza biliara. Prognosticul
ramane putin grav, in general, si depinde de respectarea dietei si de inflamatiile
supraadaugate. Complicatiile litiazei biliare impun insa un prognostic sever.

10.CONSULT DE SPECIALITATE

Durerea abdominala poate fi un simptom al unei afectiuni foarte grave sau chiar
amenintatoare de viata, mai ales pentru persoanele ce au o afectiune cardiaca
preexistenta si au peste 60 de ani. Daca este resimtita o durere acuta si severa fara a
se cunoaste cu exactitate cauza, cel mai probabil se impune de urgenta un tratament
medical. Sunt considerate semne de alarma: dificultatea in respiratie, lesinul sau
pierderea cunostintei.

Este recomandat consultul de urgenta al medicului daca:

- apare durere ce poate fi determinata de litiaza biliara (durere continua, de intensitate
moderata pana la severa la nivelul zonei superioare drepte a abdomenului) asociata cu
febra de 38°C sau mai mult alaturi de frisoane ce nu sunt determinate de gastroenterita
sau oricare alt motiv
- apare durere in zona superioara mediana sau superioara dreapta a abdomenului,
asociata unei tente galbene a tegumentului si a zonei albe a ochiului (sclera), urina
inchisa la culoare, maronie sau scaune de culoare deschisa
- la o persoana suferinda de diabet zaharat sau prezentand deficiente ale sistemului
imun apar simptome ce ar putea fi determinate de prezenta litiazei biliare.
Chiar daca apar simptome ale litiazei biliare, insa fara ca acestea sa se insoteasca cu
febra, frison sau ingalbenirea tegumentelor sau a partii albe a ochiului (sclera), poate fi
totusi necesara o evaluare medicala si instituirea unui tratament. Este recomandata
efecturea unei vizite la medic.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

11.INVESTIGAŢII

A.Ecografia abdominala - este cel mai bun test pentru confirmarea litiazei
biliare. Acuratetea testului este de 95%. Pentru efectuarea acestui test, medicul
foloseste o sonda pe care o deplaseaza de-a lungul abdomenului si care transmite
informatiile culese la un monitor. Aceasta investigatie poate arata si alte modificari la
nivelul vezicii biliare si a canalelor biliare. De asemenea, poate fi utila pentru
diagnosticarea altor afectiuni ce pot determina simptome asemanatoare litiazei biliare,
precum infectiile sau inflamatia pancreasului (pancreatita).

B.Scintigrafia radioizotopica (HIDA)

Daca aspectul ecografic al vezicii biliare este normal, dar medicul suspicioneaza
in continure existenta unei probleme la acest nivel, acesta poate solicita efectuarea unei
scintigrafii radioizotopice (HIDA).

Aceasta investigatie presupune injectarea de catre un specialist a unei solutii

radioactive intr-o vena si apoi preluarea de imagini de la nivelul vezicii biliare, pentru a
evalua gradul de functionalitate al acesteia. Aceasta investigatie poate evidentia si alte
probleme, precum blocajul unui canal biliar.

C. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP). Aceasta

investigatie este recomandata de medic in cazul suspicionarii existentei unui calcul biliar
inclavat la nivelul canalelor biliare ce leaga ficatul de vezica biliara, pancreas si
intestinul subtire. Investigatia presupune manevrarea de catre medic a unui tub flexibil
ce prezinta atasata o camera de luat vederi, numit endoscop, de-a lungul esofagului si
al stomacului pana la nivelul canalelor ce dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul.
Daca exista un calcul inclavat la nivelul canalului biliar comun, medicul il poate elimina
cu ajutorul instrumentarului introdus de-a lungul endoscopului.

D.Testele sangvine. Teste de laborator, precum hemoleucograma si teste ale

functiei hepatice si pancreatice, pot ajuta la evaluarea simptomelor produse de litiaza
biliara. Aceste teste pot indica existenta unei alte afectiuni ce determina simptome
asemanatoare litiazei biliare.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

Printre alte teste enumeram:

E. Radiografia abdominala. Poate identifica numai anumiti calculi, astfel incat

aceasta explorare nu este folosita de rutina in acest scop.

F. Computer tomografia abdominala (CT). Se bazeaza pe formarea unor

imagini tridimensinale ale structurilor interne ale organismului cu ajutorul unui scaner.
Aceasta investigatie nu este folosita de rutina in evaluarea litiazei biliare, dar poate fi
utila in planificarea unui alt tip de tratament decat interventia chirurgicala.

G.Ecografia endoscopica (EUS). Aceasta investigatie poate fi efectuata pentru

vizualizarea calculilor de la nivelul canalului biliar comun. Medicul manevreaza un tub
subtire, flexibil, endoscopul, ce are atasata o sonda de ultrasunete, de-a lungul
esofagului si al stomacului pentru examinarea canalelor ce dreneaza ficatul, vezica
biliara si pancreasul.

H.Colangiografia cu rezonanta magnetica. Aceasta investigatie se bazeaza pe

generarea unui camp magnetic si a unor unde de energie radio, ce vor duce la formarea
unor imagini ale organelor si structurilor intraabdominale. Poate fi folosita pentru
localizarea calculilor inaintea interventiei chirurgicale (colecistectomie laparoscopica)
sau pentru detectarea diverselor afectiuni de la nivelul canalului biliar sau al vezicii
biliare. Nu poate fi folosita pentru indepartarea calculilor inclavati la nivelul canalelor
biliare.

12.TRATAMENT

In conditiile in care litiaza biliara nu determina aparitia durerii si a altor

simptome,nu este necesara instituirea uni tratament. Numai 1% pana la 4% dintre
indivizii ce prezinta calculi biliari dezvolta simptome in fiecare an. In anumite situatii,
medicii pot recoamnda tratamentul chirurgical pentru calculii asimptomatici.
In cazul in care litiaza biliara este simptomatica, decizia de tratament trebuie luata
impreuna cu medicul curant. Cea mai buna solutie poate fi expectativa vigilenta pentru
a se observa daca simptomele se remit de la sine. Este de preferat ca decizia de
tratament chirurgical sa fie luata dupa aparitia unui al doilea acces de colica biliara.

Expectativa vigilenta se poate dovedi cea mai buna alegere in urmatoarele

conditii:
- primul episod de durere asociata litiazei biliare
- durerea este usoara - daca durerea este severa, se poate lua in considerare
tratamentul chirurgical urgent pentru prevenirea unor accese ulterioare si a
complicatiilor
- nu apar complicatii, precum blocarea unui canal biliar
- nu exista factori de risc pentru dezvoltarea unor probleme ulterioare.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

Daca tratamentul chirurgical este necesar, in majoritatea cazurilor cea mai buna
interventie chirurgicala este cea de indepartare a vezicii biliare (colecistectomie). In
numeroase cazuri, interventia laparoscopica este cea mai buna metoda de indepartare
a vezicii biliare. Interventia chirurgicala pe abdomen deschis presupune o perioada de
convalescenta mai lunga si poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase,
deoarece presupune efectuarea unei incizii mari.
Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este
luata de pacient in colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor
de colica biliara.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

13. PROFILAXIE

Nu exista o metoda sigura de a preveni aparitia litiazei biliare. Totusi, se poate

reduce riscul de aparitie a calculilor biliari simptomatici.

Mentinerea unei greutati optime

Este importanta mentinerea unei greutati optime. Studiile arata ca pierderea voita in
greutate (dieta, nu pierderea datorata unor afectiuni) urmata de cresterea in greutate
nedorita, poate creste riscul de formare a calculilor biliar, in special in cazul femeilor.

Daca este necesara pierderea in greutate, aceasta trebuie facuta gradat. In cazul
unei diete, telul este de a pierde intre 0,5 kg si 0,7 kg pe saptamana.
Sunt de evitat dietele ce duc la o pierdere rapida in greutate si cele de infometare.

Dietele ce duc la o pierdere rapida in greutate trebuie supervizate de un medic

specialist. De asemenea, este recomandabila consultarea medicului specialist in ceea
ce priveste administrarea pe parcursul dietei a medicamentelor ce reduc riscul de
aparitie a calculilor biliari.

Dieta echilibrata cu mese regulate

Studiile arata ca mesele luate regulat si care au in compozitia lor si grasimi

(acestea determina golirea vezicii biliare) pot ajuta la prevenirea aparitiei litiazei biliare.
Este recomandat consumul de cereale integrale si fibre, precum si de alimente ce
contin calciu (acesta se gaseste in legumele verzi si in produsele lactate). Consumul de
grasimi animale (saturate) si de alimente cu un continut ridicat de colesterol trebuie
limitat.

Exercitiile fizice regulate

Exercitiul fizic sustinut poate reprezenta un mod de reducere a riscului de

aparitie a litiazei biliare. Un studiu a demonstrat ca femeile, ce efectueaza in mod
regulat exercitii fizice, au un risc redus de a fi supuse unei operatii de indepartare a
vezicii biliare. Efectuarea de exercitii fizice timp de 2-3 ore pe saptamana a redus riscul
la aceste femei cu 20%.

Alaturi de o dieta saraca in grasimi, exercitiul fizic este o metoda eficienta de

atingere a unei greutati optime si de reducere a nivelurilor de colesterol si trigliceride.

Decizia asupra administrarii compusilor pe baza de estrogen

Exista anumite dovezi care arata ca administrarea de hormoni, precum

estrogenul dupa menopauza sau de doze mari de anticonceptionale, poate creste riscul
unei femei de a dezvolta calculi biliari simptomatici. Administrarea unor asemenea
hormoni necesita un consult in prealabil cu medicul specialist.
Colegiul de Ştiinţe “Grigore Antipa”
Postliceală II C Chirurgie generală Sima Carmen - Florentina

14. BIBLIOGRAFIE:

1. www.sfatulmedicului.ro/...si...biliare/litiaza-biliara-calculii-biliari_96.php

2. www.cdt-babes.ro/articole/litiaza_biliara.php

3. www.boli-medicina.com/...biliare/LITIAZA-BILIARA-BM-COM.php

4. Titirca L., Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali,
Ed. Viata Medicala Romaneasca 2003

5. Patologia veziculei biliare