Consimtamant in vederea tratamentului cu LASER

Subsemnata / ul______________________________________________, nascut / a la data de ____/

_____/__________, in localitatea / judetul ________________________, cu domiciliul stabil in
_______________________, Str___________________________________________________,
nr_______, Sector / Judet ___________________, legitimat / a cu BI/CI seria__________,
n u m a r u l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
CNP:__________________________________,Tel________________________, in calitate de CLIENT al
salonului __________________________________, consimt sa urmez urmatorul tratament cu laser:

EPILARE LASER Facial Corporal

Natura si scopul, pretul, beneficiile si riscurile efectuarii acestei interventii precum si celelalte metode alternative de
tratament au fost explicate clar , pe intelesul meu de catre ________________________________, pe care o desemnez
pentru a efectua tratamentul de mai sus.

Mi s-au prezentat riscurile asociate precum si riscurile imprevizibile, respectiv senzatie de durere, usturime, tumefieri
tranzitorii ale pielii, hiper sau hipopigmentatie.

Declar pe propria raspundere ca NU prezint nici una dintre urmatoarele conditii, care constituie contraindicatii ale
tratamentului si influenteza rezultatul tratamentului final:
• Herpes simplex activ la nivelul zonei supuse interventiei;
• Boli ale sistemului imun, inclusiv infectii HIV;
• Lupus eritematos sistemic / cutanat, porfirie, alte boli de coagulare sau vasculare , afectiuni hematologice,
fotosensibilitate, dereglari hormonale;
• Diabet zaharat netinut sub control medicamentos;
• Sindrom de ovar polichistic netinut sub control medicamentos;
• Utilizare de medicatie de tip isotretinoin, tetraciclina;
• Istoric de sangerari sau utilizare de medicatie anticoagulanta;
• Epilepsie, cancer, stimulator cardiac, tratament medicamentos contra acneei – Ruacutan, implanturi metalice
pe zona tratata, iritatii ale pielii;
• Sarcina, boli de piele – Vitiligo, pete pe piele, varice, tatuaje, operatii pe zona tratata (in ultimele 6 luni)

Declar pe proprie raspundere ca am urmatoarele afectiuni_________________________________ si utilizez in

momentul de fa ta urmatoarele
medicamente___________________________________________________________________________
________
 Am inteles si voi urma in totalitate urmatoarele recomandari post tratament:

• Voi utiliza crema de fotoprotectie 50 din doua in doua ore, nu ma voi expune la soare, solar, lampi cu ultraviolete
5 zile dupa tratament;

• Nu voi epila sau smulge firele din zona ce urmeaza a fi tratata cu laser

• Cateva zile (2) dupa interventie nu voi face bai fierbinti, masaje, sauna;

• O zi dupa interventie voi evita utilizarea cremelor, lotiunilor etc. in zona supusa tratamentului;

Consimt sa fie fotografiata zona supusa tratamentului pe toata perioada procedurilor ce urmeaza a fi efectuate. Certific ca
am citit toate informatiile, am inteles ca tratamentul impune cel putin sase proceduri / zona, la un interval de 4 saptamani intre ele.
Am inteles ca in cazul in care exista disfunctii hormonale tratamentul nu poate avea rezultate optime. Am prezentat toate informatiile
cu privire la starea mea de sanatate si la medicamentele utilizate, am fost testat si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare
semnez.

Prin semnatura mea, autentific ca am citit si inteles toate aspectele continute in acest document si consider ca am fost
corect informat despre aceasta procedura. In cazul in care nu am declarat adevarul si nu respect sfaturile de ingrijire a zonei, ma
consider direct responsabil / a pentru un rezultat nesatisfacator. Tehnicianul este absolvit de orice raspundere penala sau civila in
urma procedurii.

Aceste informatii sunt confidentiale si vor fi tratate ca atare.

Contravaloarea achitata de catre client pentru procedura realizata de catre specialist NU se returneaza!

Semnatura client Semnatura tehnician Data

DATA ZONA stack flow INT TIP PRET
 Procedura / Nr. Semnatura
Data Oferta / Pachet Observatii
Tratament Sedinta client