FORMULAR DE CONSULTATIE SI ACCEPT PENTRU APLICAREA

EXTENSIILOR DE GENE FIR CU FIR

Nume si prenume: ..........................................................................................
Telefon: ..........................................................................................

Adresa de mail: ..........................................................................................

 Sunteti o persoana alergica? DA /NU

 Suferiti de astm? DA /NU
 Suferiti de claustofobie? DA /NU
 Sunteti fotosensibila? DA /NU
 Suferiti de actiuni oculare? DA /NU
 Aveti tenul sau parul gras? DA /NU
 Ati facut chimioterapie in ultimile 6 luni? DA /NU
 Sunteti insarcinata? DA /NU
 Ati mai avut extensii de gene? DA /NU
 Altele.. DA /NU

Declar ca informatii de mai sus sunt adevarate, in consecinta imi dau acceptul pentru aplicarea
extensillor de gene fir cu fir semipermanente.

Inteleg ca aceasta procedura presupune lipirea cu adeziv a unui fir sintetic de geana mea naturala, si
ca este responsabilitatea mea sa stau cu ochii inchisi si sa ma misc cat mai putin pe toata durata
aplicarii.

Inteleg ca aceasta procedura nu este lipsita de riscuri, cum ar fi usturime la nivelul globului ocular si
lacrimare daca pe durata procedurii ochiul nu este complet inchis, sensibilitate in primele 24-48 de
ore, usturime la contactul cu apa in primele 24-48 ore, posibilitatea aparitie unei react alergice la
adeziv sau demachiant.

Am inteles instructiunile de ingrijire a extensilor de gene fir cu fir si ca, nerespectarea acestora duce
la caderea or prematura.

Inteleg ca prin semnarea acestur document absolv de orice vina pe Tehnicianul Bratu Camelia pentru
eventualele reactii sau accidente, care nu tin de tehnica de aplicare, aparute in timpul sau dupa
aplicarea extensor de gene fir cu fir.

Eventualele probleme aparute sunt facute cunoscute in 72 ore de la aplicare, contravaloarea

serviciului nu poate fi returnata, dar vom lucra cu dumneavoastra pentru solutionarea problemei.

Data

Semnatur
a