FISA CLIENT - Extensii gene

NUME ........................................................................................................ NR. TELEFON ............................................................

DATA NASTERII .......................................................... DE UNDE AI AUZIT DE NOI? ....................................................................

Informatii medicale client (toate informatiile vor ramane confidentiale)

Incercuiti raspunsul relevant

Alergie la plasture, adezivi, colagen? DA / NU

Astm? DA / NU

Claustrofobie? DA / NU

Probleme hormonale? DA / NU

Sensibilitate la lumina? DA / NU

Afectiuni ale ochiului/ zona ochiului? DA / NU

Purtati lentile de contact? DA / NU

Ten sau par gras? DA / NU

Laminare gene / vopsea gene in ultimele 15 zile? DA / NU

Insarcinata? DA / NU

Ati mai purtat extensii de gene? DA / NU

Declar ca informatiile furnizate sunt adevarate. Imi dau acordul ca stilistul sa realizeze procedura de aplicare extensii gene. Am fost
informata despre produsele folosite (adezivi, degresant, patch, plasture) care pot da iritarii si/sau reactii alergice. Am luat la cunostinta
ca dupa terminarea procedurii, la persoanele sensibile pot aparea iritatii si/sau roseata. Daca apare vreo problema din cele amintite,
dupa terminarea procedurii de aplicare a extensiilor sau, in cazuri extreme, apare suspiciune de alergie, contactez stilistul si solicit
indepartarea extensiilor de gene, dupa care ma sfatuiesc cu un medic specialist pe cheltuiala mea. Sunt de acord sa urmez sfaturile
primite de ingrijire a extensiilor de gene si cunosc faptul ca nerespectarea acestora poate duce la pierderea prematura a acestora, iar
stilistul nu se face vinovat de acest lucru. Daca din orice motiv sunt nemultumit de rezultatul obtinut, atunci trebuie sa imi informez
stilistul imediat, dar nu mai tarziu de 5 zile de la realizarea procedurii. Am luat la cunostinta faptul ca stilistul nu returneaza banii, dar va
solutiona eventuala problema aparuta.

Acest acord ramane valabil si pentru proceduri viitoare de aplicare/ intretinere extensii gene si ma oblig sa imi informez stilistul daca
apar modificari in istoricul medical.

Conform prevederilor Regulamentului General Privind Protectia Datelor (EU) nr. 679/2016, imi exprim consimtamantul cu privire la
procesarea datelor mele cu caracter personal si folosirea acestora (nr. de telefon) pentru instiintarea mea cu privire la oferte si
programari prin SMS.

SEMNATURA CLIENT: DATA:

 ISTORIC

Volum: ............................................ DESIGN:

Curbura extensiei: .........................

Lungimi extensii: ...........................

Adezuv: .........................................

Ultima aplicare: ..............................

Observatii: ......................................

Volum: ............................................ DESIGN:

Curbura extensiei: .........................

Lungimi extensii: ...........................

Adezuv: .........................................

Ultima aplicare: ..............................

Observatii: ......................................