Chestionar Covid-19

MaxiloMed

În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS- CoV- 2, pentru protejarea dumneavoastră și
a personalului medical cu care interacționați în cadrul cabinetului stomatologic, vă solicităm să completați,
pe propria răspundere, prezentul chestionar.

1. Sunteți bolnav de COVID- 19 sau ați fost demonstrat pozitiv la testarea cu SARS- CoV2 în ultimele
14 zile?

Da Nu

2. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARSCoV- 2 (COVID-
19)?

Da Nu

3. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane infectate cu Coronavirus SARS- CoV- 2 (infecție
COVID-19) sau care au prezentat simptomatologia specifică unui astfel de virus?

Da Nu

4. Ați avut nevoie de spitalizare în ultimele 14 zile?

Da Nu

5. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantină impusă de

autorități?

Da Nu

6. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități?

Da Nu

7. V- ați deplasat în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați făcut o astfel de deplasare, precizați în ce
zonă.

Da Nu

8. Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos?

Febră Da Nu
Tuse Da Nu
Dificultăți în respirație Da Nu
Frisoane Da Nu
Dureri musculare Da Nu
Dureri de cap Da Nu
Dureri de gât Da Nu
Greață, diaree, vărsături Da Nu
Pierdere de gust sau miros Da Nu
Pagina 1/2
 Chestionar Covid-19
MaxiloMed

9. Care sunt bolile de care suferiți? (Ex: Nu sufăr de nicio boală, boli respiratorii cronice, boli
cardiace, diabet (dializă), insuficiență renală, obezitate, etc.)
nu

10. Care este temperatura dumneavoastră?

36,2

11. V-ați vaccinat?

Da Nu

Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor
infecto- contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr.
857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu
modificările și completările ulterioare.

Data de naștere: 26.07.1954

Nume și prenume: Veres Erika
CNP: 2540726054718
Telefon mobil: 0740578440
Email: vereserika@hotmail.com

Sunt de acord să fiu contactat pe email și/sau telefon.

Sunt de acord cu prelucrarea, stocarea și transmiterea datelor menționate mai sus.

Dată: Semnătură:
23.08.2021

Pagina 2/2