CHESTIONAR PENTRU IDENTIFICAREA NEVOILOR DE

ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ A PACIENTULUI ONCOLOGIC

Vă rugăm să bifați răspunsurile corecte în cazul dvs. pentru fiecare întrebare de mai jos.
Aceste date vor fi folosite de medicul Dvs. pentru a vă asigura un tratament adecvat.

1. Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte legate de
boala de care suferiți?
□ Da, câteva informații □ Da, de multe informații □ Nu am nevoie de informații

2. Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu cuvintele dvs.)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Ce înțelegeți despre boala Dvs. și despre evoluția acesteia?

4.În ultimele 3 zile boala Dvs. v-a produs suferință precum:

a. Durere: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

b. Greutate în respirație: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

c. Depresie: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

d. Neliniște: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

e. Lipsă poftă de mâncare: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

f. Oboseală: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

g. Insomnie: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

h. Greață/vărsături: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

i. S-a înrăutățit starea generală: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

5. Boala Dvs. vă limitează mobilitatea?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever

6. Boala Dvs. vă limiteaza capacitatea de autoîngrijire?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever

7. Aveți temeri sau îngrijorări legate de evoluția/agravarea bolii?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, frecvent
8. Vă simțiți împăcat sufletește?
□ Nu □ Oarecum □ Da

9. Familia Dvs. vă sprijină și face față situației create de boală?

□ Da, familia mea face față □ Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face față
situației □ Familia mea nu se implică □ Nu am familie

Nu uitați să dați medicului sau asistentei chestionarul completat!

Numele și prenumele

Data

Pentru a întelege modul de notare al chestionarului mai jos aveți și chestionarul cu scorurile
alocate pe fiecare item.

INTERPRETAREA CHESTIONARULUI PENTRU

IDENTIFICARE NEVOILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ

1. Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte legate de
boala de care suferiți?
□1 Da, câteva informații □ 3 Da, de multe informații □ 0 Nu am nevoie de informații

2. Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu cuvintele dvs.)

3. Ce înțelegeți despre boala Dvs. și despre evoluția acesteia?

Concluzie evaluator după citirea răspunsurilor la întrebarea 2 și 3:

Înțelegerea pacientului asupra bolii este 0

înțelegere deplină
Înțelegerea pacientului asupra bolii este 2
înțelegere parțială
Pacientul nu înțelege 3
Pacientul nu comunică 2
4. În ultimele 3 zile boala Dvs. v-a produs suferință precum:

a. Durere 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

b. Greutate în respirație: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

c. Depresie: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

d. Neliniște: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

e. Lipsă poftă de mâncare: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

f. Oboseală: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

g. Insomnie: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

h. Greață/vărsături: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

i. S-a înrăutățit starea 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă
generală:
5. Boala dvs. vă limitează mobilitatea?
0□Nu 1□Da, ocazional 1□Da, ușor 2□Da, moderat 3□ Da, sever

6. Boala dvs. vă limiteaza capacitatea de autoîngrijire:

0□Nu 1□Da, ocazional 1□Da, ușor 2□Da, moderat 3□ Da, sever

7. Aveți temeri sau îngrijorări legate de evoluția/agravarea bolii?

0□Nu 2□Da, ocazional 3□Da, frecvent

8. Vă simțiți împăcat sufletește?

0□Nu 2□Oarecum 3□Da

9. Familia Dvs. vă sprijină și face față situației create de boală?

0□Da, familia mea face față 2□Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face
față situației 3□Familia mea nu se implică 3□Nu am familie