FORMULARUL DE ISTORIC MEDICAL ŞI DE DEZVOLTARE

SARCINĂ ŞI NAŞTERE

A. Durata sarcinii (de exemplu, 40 de săptămâni, 32 de săptămâni, etc. ________

B. Durata naşterii (numărul de ore de la intrarea în travaliu şi naştere) ________
C. Vârsta mamei în momentul naşterii copilului ________
D. Greutatea la naştere a copilului ________

E. S-au întâmplat, oricare dintre evenimente de mai jos, în timpul sarcinii/naşterii?

1. Sângerare; NU DA
2. Îngrăşare drastică (mai mult de 12-15 kg); NU DA
3. Preeclampsia; NU DA
4. Incompatibilitate a Rh; NU
DA
5. Stări de greaţă şi vărsături frecvente; NU DA
6. Răniri sau boli grave; NU DA
7. Folosirea medicamentelor date pe reţetă; NU DA
Dacă da, treceţi numele medicamentului.___________________________________________
8. Folosirea medicamentelor ilegale; NU DA
9. Consumul băuturilor alcoolice; NU DA
a. Dacă da, aproximativ câte pahare de băuturi alcoolice pe săptămână.___________________
10. Fumat; NU DA
a. Dacă da, aproximaţi câte ţigări pe zi (ex. 10 ţigări/zi)._______________________________
11. Prescrierea de medicamente pentru diminuarea durerilor naşterii; NU DA
a. Dacă da, treceţi numele medicamentului._________________________________________
12. Naşterea a fost provocată; NU DA
13. S-a utilizat forceps în timpul naşterii; NU DA
14. A fost o naştere în prezentaţie pelviană (copilul a ieşit cu fundul NU DA
sau cu picioarele înainte); _______________________________________________________
15. Naştere prin cezariană; NU
DA
16. Alte probleme - descrieţi. NU DA

F. L-au afectat pe copilul dumneavoastră, în timpul naşterii sau în primele zile după naştere,
oricare dintre factorii enumeraţi mai jos?

1. Vătămări în timpul naşterii; NU DA

2. Probleme cardio-pulmonare în timpul naşterii; NU DA
3. Naştere cu cordonul ombilical în jurul gâtului; NU DA
4. Probleme de respirare după naştere; NU DA
5. Avea nevoie de oxigen; NU DA
6. Era cianotic, s-a învineţit; NU DA
 7. Era galben (icter); NU DA
8. Avea infecţie; NU DA
9. Avea convulsii; NU DA
10. I s-au administrat medicamente; NU DA
11. S-a născut cu probleme congenitale; NU DA
12. A rămas în spital mai mult de 7 zile. NU DA

SĂNĂTATEA ŞI TEMPERAMENTUL SUGARULUI

A. În primele 12 luni, copilul dumneavoastră:

1. Era dificil de hrănit; NU DA

2. Adormea cu greu; NU DA
3. Avea colici; NU DA
4. Se acomoda greu cu un program; NU DA
5. Era vioi; NU DA
6. Era vesel; NU DA
7. Era afectuos; NU DA
8. Era sociabil; NU DA
9. Era uşor de alinat; NU DA
10. Era greu de ţinut ocupat cu ceva; NU DA
11. Era hiperactiv, se mişca tot timpul; NU DA
12. Era foarte încăpăţânat, provocator. NU DA

ASPECTE IMPORTANTE ALE DEZVOLTĂRII TIMPURII

A. La ce vârstă a reuşit copilul dumneavoastră să facă următoarele lucruri:

1. Să stea în fund fără ajutor; _________

2. Să meargă în patru labe; _________
3. Să meargă singur, fără ajutor; _________
4. Să spună cuvinte separate (de exemplu, „mama”, „tata”, „dada” etc); _________
5. Să pună laolaltă două sau mai multe cuvinte (de exemplu, „mama sus”); _________
6. Controlul sfincterelor (urina) atât ziua, cât şi noaptea; _________
7. Controlul sfincterelor (fecale) atât ziua, cât şi noaptea. _________

ISTORIC MEDICAL

A. Data ultimului examen medical al copilului: _______________________________________

B. A avut vreodată copilul dumneavoastră oricare dintre următoarele problemele descrise mai
jos:
1. Astm; Niciodată În trecut În prezent
2. Alergii; Niciodată În trecut În prezent
3. Diabet, artrită sau alte boli cronice; Niciodată În trecut În prezent
4. Epilepsie sau alte tulburări convulsive; Niciodată În trecut În prezent
5. Convulsii în stări febrile; Niciodată În trecut În prezent
6. Varicelă sau alte boli tipice ale copilăriei; Niciodată În trecut În prezent
7. Probleme de inimă sau de tensiune arterială; Niciodată În trecut În prezent
8. Temperaturi mari (39-40); Niciodată În trecut În prezent
9. Oase rupte; Niciodată În trecut În prezent
10. Tăieturi grave care necesită sutură; Niciodată În trecut În prezent
11. Traumatisme craniene cu pierderea stării de Niciodată În trecut În prezent
conştientă;___________________________________________________________________
12. Intoxicaţie cu plumb; Niciodată În trecut În prezent
13. Intervenţii chirurgicale; Niciodată În trecut În prezent
14. Spitalizări de durată lungă; Niciodată În trecut În prezent
15. Probleme de limbaj; Niciodată În trecut În prezent
16. Infecţii cronice ale urechii/otite cronice; Niciodată În trecut În prezent
17. Probleme de auz; Niciodată În trecut În prezent
18. Probleme de vedere; Niciodată În trecut În prezent
19. Probleme de motricitate fină (scris de mână); Niciodată În trecut În prezent
20. Probleme de motricitate grosieră (stângăcie/ Niciodată În trecut În prezent
neîndemânare);________________________________________________________________
21. Probleme legate de poftă de mâncare Niciodată În trecut În prezent
(mănâncă prea mult sau prea puţin);_______________________________________________
22. Probleme de somn (adoarme greu sau se trezeşteNiciodată În trecut În prezent
frecvent);____________________________________________________________________
23. Probleme legate de defecaţie; Niciodată În trecut În prezent
24. Probleme legate de urinat; Niciodată În trecut În prezent
25. Alte probleme de sănătate;
Vă rugăm descrieţi.
________________________________________________________________________________
_