Fișă medicală pentru copilul/tânărul din sistemul de

protecție

1. DATE DESPRE COPIL/TÂNĂR

Nume: Prenume:

☐(1) Masculin
Sexul copilului Data nașterii
☐(2) Feminin ZZ LL AAAA

DATA_IN_SP. Data ultimei (cele mai recente) intrări

efective în sistemul de protecție specială
Z Z L L A A A A

COPIL_HANDICAP. Copilul are certificat de încadrare în grad de

☐(1) Da ☐(2) Nu
handicap?

Dacă Da
COPIL_GRAD. Ce grad de handicap?

☐(1) Ușor ☐(2)Mediu ☐(3)Accentuat ☐(4)Grav

COPIL_TIP. Ce tip de handicap?

☐(1) Fizic ☐(3) Auditiv ☐(5) Somatic ☐(7) Psihic ☐(9) Asociat
☐(2) Vizual ☐(4) Surdocecitate ☐(6) Mintal ☐(8) HIV/SIDA ☐(10) Boli rare

2. INFORMAȚII GENERALE
2.1. Greutatea la naștere (în grame) 2.2. Talia la naștere (în cm)
OBLIGATORIU PENTRU COPIII CU VÂRSTA OBLIGATORIU PENTRU COPIII CU VÂRSTA <=5
<=5 ANI ANI

2.3. Greutatea actuală (în kg) 2.4. Talia actuală (în cm)

2.5. Deficiențe sau malformații congenitale

2.6. Diagnosticul actual

DACĂ ARE DIZABILITĂȚI ȘI/SAU CERINȚE EDUCAȚIONALE SPECIALE, ÎN CONFORMITATE CU ANEXA 7 DIN
ORDINUL NR. 1985/1305/5805/2016 SE NOTEAZĂ DIAGNOSTICUL COMPLET FORMULAT ÎN BAZA
BILANȚULUI ANUAL ȘI A CERTIFICATELOR MEDICALE ACTUALE
 2.7a. Tratamente recomandate de medicul de familie și urmate de copil în prezent

2.7b. Tratamente recomandate de medici specialiști și urmate de copil în prezent

DACĂ ARE DIZABILITĂȚI ȘI/SAU CERINȚE EDUCAȚIONALE SPECIALE, ÎN CONFORMITATE CU ANEXA 7 DIN
ORDINUL NR. 1985/1305/5805/2016
2.8 Anamneza (antecedentele patologice și cele heredocolaterale redate sintetic)

DACĂ ARE DIZABILITĂȚI ȘI/SAU CERINȚE EDUCAȚIONALE SPECIALE, ÎN CONFORMITATE CU ANEXA 7 DIN
ORDINUL NR. 1985/1305/5805/2016
2.9 Examen clinic (redat sintetic)

4. Ce boli ale copilăriei a făcut?

1. Rujeolă........................................ ☐(1) 4. Oreion...................................................... ☐(1)
2. Varicelă....................................... ☐(1) 5. Rubeolă.................................................... ☐(1)
3. Scarlatină.................................... ☐(1) 6. Alta, indicați care..................................... ☐(1)

5. Vaccinări:
Nu
Vârsta Tipul vaccinului Da Nu
știu
0-24 de ore
Hep B – Vaccinare impotriva Hepatitei B (in maternitate) ☐(1) ☐(0) ☐(9)
de viață
BCG vaccin de tip Calmette Guerin
1-7 zile ☐(1) ☐(0) ☐(9)
– se face în maternitate
2 luni Vaccin hexavalent diftero-tetano-pertussis acelular- ☐(1) ☐(0) ☐(9)
 Nu
Vârsta Tipul vaccinului Da Nu
știu
poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep B)
2 luni Vaccin pneumococic conjugat – se face la medicul de familie ☐(1) ☐(0) ☐(9)
Vaccin hexavalent diftero-tetano-pertussis acelular-
4 luni ☐(1) ☐(0) ☐(9)
poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep B)
4 luni Vaccin pneumococic conjugat – se face la medicul de familie ☐(1) ☐(0) ☐(9)
Vaccin hexavalent diftero-tetano-pertussis acelular-
11 luni ☐(1) ☐(0) ☐(9)
poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep B)
11 luni Vaccin pneumococic conjugat – se face la medicul de familie ☐(1) ☐(0) ☐(9)
Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion (ROR)
12 luni ☐(1) ☐(0) ☐(9)
– se face la medicul de familie
5 ani Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion (ROR)
☐(1) ☐(0) ☐(9)
– se face la medicul de familie (rapel 2)

6 ani Vaccin tetravalent diftero-tetano-pertussis acelular-

poliomielitic ( DTPa-VPI)/vaccinul polio inactivat (VPI) ☐(1) ☐(0) ☐(9)
– se face la medicul de familie
Vaccin diftero-tetanic pentru adulti/ vaccin diftero-tetano-
14 ani ☐(1) ☐(0) ☐(9)
pertussis acelular – se face la medicul de familie

9. De câte boli cronice suferă copilul?

COMPLETAȚI NUMĂRUL DE BOLI CRONICE CU CARE A FOST
DIAGNOSTICAT 

DACĂ NUMĂRUL DE BOLI>0 ENUMERAȚI-LE PE TOATE ÎN TABELUL URMĂTOR ȘI BIFAȚI STADIUL

ACTUAL AL BOLII PENTRU FIECARE DINTRE ELE!
10B. STADIUL ACTUAL AL BOLII
10A. DENUMIREA BOLII
Debut Evolutiv Stabilizat Terminal
1. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)
2. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)
3. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)
4. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)
5. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)
6. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)
7. ☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)

11. Copilul… ☐(1) …este deplasabil?

☐(2) …nu este deplasabil?
☐(3) …necesită transport specializat?

12. Copilul are probleme de sănătate care… Da Nu

1. …îi pun viața în pericol? ☐(1) ☐(0)
2. …necesită existența unui spital în proximitate? ☐(1) ☐(0)
 3. …necesită evaluări, investigații sau analize medicale frecvente? ☐(1) ☐(0)

RĂSPUNDE LA 13 DACĂ NECESITĂ EVALUĂRI, INVESTIGAȚII, ANALIZE MEDICALE FRECVENTE

13. La ce interval de timp trebuie să fie evaluat/ investigat?

14a. Dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului/ tânărului

☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu
corespunde vârstei lui?
DACĂ NU LA 14A
14b. Care sunt ariile slab dezvoltate sau în care copilul înregistrează un retard?

15. Probleme de nutriție (regim alimentar, alergii, intoleranțe etc.)

15a. Copilul are un regim alimentar special? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu
DACĂ DA LA 15A
15b. Ce regim?

15c. Câte tipuri de alergii are copilul? ☐(0) Niciunul ☐(9) Nu știu

DACĂ RĂSPUNSUL LA 15C DIFERIT DE NICIUNUL SAU NU ȘTIU, ENUMERAȚI TIPURILE DE

ALERGII
15d. Tip de alergie
1.
2.
3.

15e. Câte intoleranțe are copilul? ☐(0) Niciuna ☐(9) Nu știu

DACĂ RĂSPUNSUL LA 15C DIFERIT DE NICIUNA SAU NU ȘTIU, ENUMERAȚI INTOLERANȚELE

15f. Intoleranțe
1.
2.
3.

16. Probleme stomatologice

16a. Copilul are probleme stomatologice? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu

DACĂ DA LA 16A
16b. Ce probleme stomatologice?
 16c. Copilul are aparat dentar? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu

17. Probleme oftalmologice

17a. Copilul are probleme oftalmologice?
☐(1) Da
☐(0) Nu
☐(9) Nu știu
DACĂ DA LA 17A

17b. Ce probleme oftalmologice?

17c. Copilul poartă ochelari?

☐(1) Da
☐(0) Nu
☐(9) Nu știu

18. Probleme auditive

18a. Copilul are probleme auditive? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu

DACĂ DA LA 18A
18b. Ce probleme auditive?

18c. Copilul are aparat auditiv? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu

19. ISTORICMEDICAL ÎN ULTIMELE 12 LUNI

Bifați fiecare (tip de) boală de care copilul a suferit pe parcursul ultimelor 12 luni și completați
pe ultimele coloane codurile tratamentului primit din lista de sub tabel

19a. Boli de care a suferit pe parcursul Nu Nu 19b. Tratament

Da știu
ultimelor 12 luni COD 1 COD 2 COD 3
1.
Boli ale copilăriei........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
2.
Hepatită..................................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
3.
Reumatism...............................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
4.
Crize comițiale..........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
5.
Tuse convulsivă..........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
 6.
Dizenterie................................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
7.
Boli endocrine...........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
8.
Boli ale sângelui, sistemului limfatic sau ☐(0) ☐(9)
☐(1)
sistemului imunitar.....................................................
9.
Boli ale sistemului cardiovascular....................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
10.
Boli ale sistemului respirator..........................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
11.
Boli ale sistemului digestiv............................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
12.
Boli ale sistemului genito-urinar......................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
13.
Depresie ☐(1) ☐(0) ☐(9)
14.
Oligofrenie ☐(1) ☐(0) ☐(9)
15.
Schizofrenie ☐(1) ☐(0) ☐(9)
16.
Alte boli ale sistemului nervos........................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
17.
Boli ale pielii.............................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
18.
Boli psihiatrice...........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
19.
Cancer....................................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
20.
TBC........................................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
21.
Alta, specificați:.........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
22.
Alta, specificați:.........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)
23.
Alta, specificați:.........................................................
☐(1) ☐(0) ☐(9)

CODURI TRATAMENT PENTRU 19B

1. Niciunul 6. Psihoterapie 11. Fizioterapie
2. Medicamentos 7. Recuperare psihică 12. Endocrinologie
3. Recuperare neuro-motorie 8. Oftalmologie 13. Gastroenterologie
4. Chirurgical 9. Audiologie 14. Neurologie
5. Ortopedic 10. O.R.L. 15. Altele (specificați, care)
1. Protezare 2. Cardiologie

19c. Care a fost pe ansamblu rezultatul tratamentelor recomandate și urmate? (inclusiv complianța
la tratament, gradul de satisfacție al copilului și al familiei, motive expuse de familie când nu s-a
urmat tratamentul recomandat ș.a)

19d. Copilul a suferit de vreo boală transmisibilă? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu
DACĂ DA LA 19D
19e. Ce boli?
1.
2.
 3.

19f. Copilului i s-a făcut vreo testare biologică pe parcursul ultimelor 12 luni? ☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu știu

Doar pentru fete, Nu știu

Da Nu
19g. În ultimele 12 luni...
1. ☐(1) ☐(0) ☐(9)
…a fost însărcinată
2. ☐(1) ☐(0) ☐(9)
…a avut vreo naștere
3. ☐(1) ☐(0) ☐(9)
…ara făcut vreun avort

20. ISTORICSPITALIZĂRI ÎN ULTIMELE 12 LUNI

20a. De câte ori a fost spitalizat copilul în ultimele 12

☐(0) Niciodată ☐(9) Nu știu
luni?

COMPLETEAZĂ 20B DOAR DACĂ A FOST SPITALIZAT CEL PUȚIN O DATĂ ÎN ULTIMELE 12 LUNI.

20b. Specificați pentru primele 3 spitalizări după durata lor, motivul fiecăreia și numărul de
nopți de spitalizare.

Nr. nopți de
Motivul spitalizării
spitalizare

Spitalizarea 1

Spitalizarea 2

Spitalizarea 3

21. RISCURI PENTRU SĂNĂTATE

21a. Copilul… Da Nu Nu știu

1. …Fumează? ☐(1) ☐(0) ☐(9)
2. …Consumă alcool? ☐(1) ☐(0) ☐(9)
3. …Consumă droguri? ☐(1) ☐(0) ☐(9)
4. …Este activ sexual? ☐(1) ☐(0) ☐(9)

21b. Care sunt în opinia dvs. principalele riscuri pentru sănătatea copilului, fie ele de mediu sau
comportamentale?
 1.
2.
3.

22. DATE DESPRE PĂRINȚI

Nu știu/ Nu e
22a. Mama copilului… Da Nu
cazul
1. …are certificat de încadrare în grad de handicap? ☐(1) ☐(0) ☐(9)

DACĂ MAMA ARE CERTIFICAT DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP

22b. Tipul de handicap 22c. Gradul de handicap
☐(1) Fizic ☐(6) Mintal ☐(1) Ușor
☐(2) Vizual ☐(7) Psihic ☐(2) Mediu
☐(3) Auditiv ☐(8) HIV/SIDA ☐(3) Accentuat
☐(4) Surdocecitate ☐(9) Asociat ☐(4) Grav
☐(5) Somatic ☐(10) Boli rare

Nu știu/ Nu e
22c. Mama copilului… Da Nu
cazul
☐(1) ☐(0)
2 …suferă de vreo boală cronică care ii afectează abilitățile ☐(9)
parentale?

DACĂ MAMA ESTE DIAGNOSTICATĂ CU BOLI CRONICE CARE ÎI AFECTEAZĂ ABILITĂȚILE PARENTALE
22d. Ce boli cronice are mama?
1.
2.
3.

Nu știu/ Nu e
22a. Tatăl copilului… Da Nu
cazul
1. …are certificat de încadrare în grad de handicap? ☐(1) ☐(0) ☐(9)

DACĂ TATĂL ARE CERTIFICAT DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP

22b. Tipul de handicap 22c. Gradul de handicap
☐(1) fizic ☐(6) neuropsihic ☐(1) Grav
☐(2) somatic ☐(7) asociat ☐(2) Accentuat
☐(3) auditiv ☐(8) HIV/SIDA ☐(3) Mediu
☐(4) vizual ☐(9) boli rare ☐(4) Ușor
☐(5) mental ☐(10) surdocecitate
 Nu știu/ Nu e
22c. Tatăl copilului… Da Nu
cazul
☐(1) ☐(0)
2 …suferă de vreo boală cronică care îi afectează abilitățile ☐(9)
parentale?

DACĂ TATĂL ESTE DIAGNOSTICAT CU BOLI CRONICE CARE ÎI AFECTEAZĂ ABILITĂȚILE PARENTALE
22d. Ce boli cronice are tatăl?
1.
2.
3.

23. Recomandări

23a. Copilul are nevoi medicale pentru care sunt recomandate

1. Da 2. Nu 9. Nu știu
servicii medicale și/sau intervenții specializate?

Dacă Da,

Da Nu 23c. Specificați nevoia

23b. Recomandări de servicii medicale și intervenții specializate medicală a copilului
pentru nevoile medicale actuale ale copilului pentru care se
recomandă acest
serviciu?
☐(1) ☐(0)
1. Asistență medicală permanentă
☐(1) ☐(0)
2. Tratament si supraveghere la medicul de familie
☐(1) ☐(0)
3. Tratament si supraveghere la medic specialist
☐(1) ☐(0)
4. Intervenție chirurgicală
☐(1) ☐(0)
5. Protezare
☐(1) ☐(0)
6. Kinetoterapie

7. Alte tipuri de recuperare medicală ☐(1) ☐(0)

☐(1) ☐(0)
8. Logopedie
☐(1) ☐(0)
9. Psihoterapie
☐(1) ☐(0)
10. Consiliere și asistare psihopedagogică
 Da Nu 23c. Specificați nevoia
23b. Recomandări de servicii medicale și intervenții specializate medicală a copilului
pentru nevoile medicale actuale ale copilului pentru care se
recomandă acest
serviciu?
☐(1) ☐(0)
11. Mijloace și echipamente asistive
☐(1) ☐(0)
12. Servicii de planificare familială
☐(1) ☐(0)
13. Serivicii de educație sexuală pentru tineri
☐(1) ☐(0)
Alta si anume............................................................................................
14.
..................................................................................................................
☐(1) ☐(0)
Alta și anume............................................................................................
15.
..................................................................................................................

25. Considerați necesară evaluarea medicală a copilului/tânărului de către medici specialiști în

vederea încadrării în grad de handicap?
☐(1) Da ☐(0) Nu ☐(9) Nu e cazul, este deja încadrat

Data completării
instrumentului
ZZ LL AAAA

Numele și prenumele medicului

Semnătura și parafa medicului

CAPITOLUL ADMINISTRATIV

26a. Copilul/ tânărul are PIS pentru sănătate 1. Da 2. Nu

Dacă Da,

☐(1) Da
26b. În urma prezentei evaluări s-a revizuit PIS pentru sănătate?
☐(0) Nu
Dacă PIS-ul a fost revizuit,

27. Ce obiective, măsuri au fost modificate sau adăugate la PIS pentru sănătate?
28. Fișa medicală completată a fost anexată la dosarul copilului? 1. Da 2. Nu

29. Ce documente sunt atașate pe lânga această fișă la dosarul copilului?

1. Bilet de trimitere................................................................................................................ ☐(1)
2. Decizie SEC.......................................................................................................................... ☐(1)
3. PIS de sănătate................................................................................................................... ☐(1)
4. Rezultatele analizelor......................................................................................................... ☐(1)
5. Alte, indicați ....................................................................................................................... ☐(1)