Lista familiilor/ persoanelor de atașament pentru

copil/ tânăr
Q1. În ce stadiu este procesul de identificare a 1. Nu a început încă – Atenție! Serviciu de identificare
familiilor/persoanelor de atașament pentru familii/persoane de atașament - STOP
copil/tânăr? 2. În curs de derulare - Atenție! Serviciu de identificare
familii/persoane de atașament
3. Finalizat
Pentru codul 2 sau 3 la Q1,
Q1a. Data începerii procesului │__│__││__│__││__│__│__│__│
Pentru codul 3 la Q1,
Q1b. Data finalizării procesului │__│__││__│__││__│__│__│__│
Pentru codurile 2 și 3 la Q1,
Q2. Au fost identificate familii/persoane de 1. Da 2. Nu - STOP
atașament pentru copil/tânăr?
Pentru codurile 1 la Q2,
Q2a. În total, câte familii/persoane de │__│__│
atașament au fost identificate pentru
copil/tânăr?
Se numărăgospodăriile!
Pentru fiecare din familiile/persoanele de atașament se vor completa următoarele informații:
Q3. Tipul familiei/persoanei de 1. Mamă și tată (eventual plus alte rude)
atașament 2. Doar mamă (eventual plus alte rude)
Răspuns multiplu 3. Doar tată (eventual plus alte rude)
4. Frați/surori adulți (eventual plus alte rude)
5. Bunici materni (eventual plus alte rude)
6. Bunici paterni (eventual plus alte rude)
7. Mătuși/unchi (eventual plus alte rude)
8. Alte rude până la gradul IV
9. Alte rude peste gradul IV
10. Alte persoane neînrudite
Q4. Numele și prenumele persoanei de …………………………………………………………………………………………………
contact
Q5. Gradul de rudenie dintre persoana de 1. Mamă
contact și copil/tânăr 2. Tată
3. Frate/soră
4. Bunic/ bunică
5. Unchi/mătușă
6. Altă rudă până la gradul IV și anume….
7. Altă persoană peste gradul IV și anume…
8. Altă persoană neînrudită și anume….
Q6. Se cunoaște adresa faptică a 1. Da 2. Nu
familiei/persoanei de atașament?
Pentru codul 2 la Q6,
Q6a. Explicație ……………………………………………………………………………………………
 Atenție! Serviciu de identificare familii/persoane de atașament -
STOP
Pentru codul 1 la Q6,
Q7. Completați adresa faptică:
Q7a. Țara ……………………………………………………………….
Q7b. Județul ………………………………………………………………
Q7c. Orașul/Comuna …………………………………………………………….. SIRSUP…………………..
Q7d. Satul …………………………………………………………….. SIRINF…………………….
Q7e. Stradă……………….Q7f. Număr………. Q7g. Bloc…………..Q7h. Scară …… Q7i.Apartament........
Q8. A avut loc o întâlnire între asistentul
social și familia/persoana de atașement 1. Da 2. Nu
pentru a discuta despre implicarea
- Atenție! Întâlnire/discuție cu familia/persoana de
acesteia în creșterea și educarea
atașament/demersuri pentru (re)integrare - STOP
copilului/tânărului?
Pentru codul 1 la Q8,
Q9. Familia/persoana de atașament și-a 1. Da 2. Nu
exprimat opțiunea de a se implica efectiv - Atenție! Lucru cu familia/persoana de atașament pentru
în creșterea și educarea îmbunătățirea relației cu copilul/tânărul - STOP
copilului/tânărului?
Pentru codul 1 la Q9 – se va completa Instrumentul 9. Chestionar de evaluare a nevoilor familiei/persoanei de
atașament și a legăturii acesteia cu copilul/tânărul