Fișă de evaluare psihologică pentru

copilul/ tânărul fără dizabilități/ CES

Date despre copil/ tânăr:

Nume și prenumele copilului:

CNP

☐(1
Masculin
)
Sexul copilului Data nașterii
☐(2
Feminin ZZ LL AAAA
)

Data intrării în sistemul

de protecție specială
ZZ LL AAAA

CAUZE. Care au fost ☐(1

cauzele separării copilului ) Decesul unui părinte sau al ambilor părinți
de familie?
☐(2
) Părinte/părinți aflați în detenție
RĂSPUNS MULTIPLU ☐(3
) Mamă/părinți instituționalizați
☐(4
) Decăderea din exercițiul drepturilor părintești
☐(5
) Neglijarea copilului
☐(6
) Abuz asupra copilului
☐(7
) Exploatarea copilului
☐(8
) Părinte/părinți plecați în străinătate
Familii dezorganizate (familii în care au avut loc unul sau mai multe
☐(9 din următoarele evenimente: divorț, separare, infidelitate, lipsa de
) interes a părinților față de copii, părăsirea familiei de către părinte,
nerecunoașterea copilului de către tată, sarcină în afara căsătoriei)
☐(1
0) Mamă/părinți adolescenți
☐(1
1) Consumul excesiv de alcool și/sau droguri al părinților
☐(1
2) Comportamentul promiscuu și/sau infracțional al părinților
☐(1 Violență domestică
3)
 ☐(1
4) Părinți cu dizabilități și/sau probleme de sănătate mintală
☐(1
5) Părăsirea copilului în maternitate și/sau alte unități medicale
☐(1
6) Copii cu dizabilități, CES sau tulburări comportamentale
☐(1
7) Sărăcia
☐(1
8) Locuire precară, lipsa unui domiciliu stabil, vagabondaj
☐(1
9) Lipsa serviciilor de educație potrivite pentru copil în comunitate
☐(2
0) Lipsa serviciilor medicale, de recuperare/reabilitare în comunitate
☐(2
1) Alte cauze și anume…
CAUZE_alta. Altă cauză și
anume…
I. Evaluarea ariilor de dezvoltare psihologică ale copilului/tânărului în concordanță cu vârsta
sa:

Nevoi de
Metoda/Instrument de
Grad de dezvoltare stimulare/
evaluare
optimizare
Aria investigată
normalăDezvoltare

ușoarăÎntârziere

medieÎntârziere

severăÎntârziere

Da Nu

1. Memoria
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
2. Limbajul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
3. Gândirea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
4. Atenția
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
5. Afectivitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
6. Voința
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
7. Personalitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
8. Comportamentul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)

9. Nevoi educative identificate, în funcție de etapa de dezvoltare

10. Talente/ abilități deosebite

 11. Concluzii cu privire la întârzierile în dezvoltare

12. Propuneri de stimulare psiho-socio-educațională pentru recuperare

SE VA SPECIFICA INCLUSIV OPINIA COPILULUI DACĂ ACESTA DOREȘTE CONTINUAREA
ANTRENAMENTELOR/PREGĂTIRILOR DUPĂ DEZINSTITUȚIONALIZARE.

II. Motivele instituționalizării

1. Consecințe (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) generate de traumele

care au dus la instituționalizarea copilului identificate de psihologul
centrului/documentele emise de alți specialiști:
ÎN SITUAȚIA ÎN CARE AU FOST FĂCUTE EVALUĂRI PSIHOLOGICE ANTERIOARE/EMISE DOCUMENTE
MEDICALE ETC., SE VA SPECIFICA DIAGNOSTICUL, NUMELE INSTITUȚIEI, NUMELE
SPECIALISTULUI ȘI DATA.

2. Manifestări (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) ale unor incidente semnificative
(abuz, neglijare, comportamente autolitice, delincvență, trafic de persoane etc.) care au avut loc în
perioada instituționalizării și care solicită intervenție (psihoeducație/ consiliere/psihoterapie etc.)
☐(1) Prezente ☐(0) Absente

3. Intervenții psihologice (psihoeducație/consiliere/psihoterapie etc.) în perioada

instituționalizării:

Rezultate
Tipul intervenției
Anul Problema identificată Fără Ușor
psihologice Ameliorat
ameliorări ameliorat

☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

 ☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

III. Relații de atașament

1.Persoane de încredere/resursă ale copilului(personal din instituție, școală, antrenori) care
pot fi implicate în pregătirea pentru dezinstituționalizare:

Prezentarea pe scurt a relației/ Modul în care poate fi

Nume și Prenume Funcție
implicat
1.

2.

3.

2. Relații (atașamente) cu membrii familiei (biologice, lărgite sau alte persoane din afara
instituției), care au fost menținute în perioada instituționalizării și care pot crește motivația
copilului pentru dezinstituționalizare:

Grad de rudenie/ Prezentarea pe scurt a relației/ Modul în care poate fi

Nume și Prenume
relație implicat
1.

2.

3.

IV. Factori de protecție care favorizeazăconstruirea rezilienței copilului:

1. Factori de protecție individuali:

 2. Factori de protecție familiali:

3. Factori de protecție ce țin de mediu (comunitari):

V. Analiza motivației copilului/tânărului pentru dezinstituționalizare

1. Dorințe, speranțe, așteptări:

2. Îngrijorări, temeri:

3. Atitudinea copilului cu privire la dezinstituționalizare

Respingere Neîncredere Indiferență Puțină încredere Optimism

☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(5)

4. Concluzii cu privire la motivația copilului pentru dezinstituționalizare

5. Propuneri de intervenții (suport psihologic) pentru creșterea motivației

VI. Recomandări

Sprijinul necesar pentru asigurarea sănătății mentale a copilului/tânărului:

1. Doar sprijin psihologic preventiv/psihoeducație............................................................... ☐(1)

2. Suportul psihologic poate fi asigurat de membrii familiei................................................. ☐(1)
 3. Asistență psihologică la servicii de specialitate (consiliere, psihoterapie etc).................. ☐(1)
4. Necesită evaluare psihiatrică............................................................................................. ☐(1)
5. Necesită tratament psihiatric............................................................................................. ☐(1)
6. Altele, indicați .................................................................................................................... ☐(1)

VII. Capitol administrativ

1.Cine a făcut evaluarea psihologică?

☐(3) Un psiholog
☐(1) Un psiholog de la CP ☐(2) Un psiholog de la DGASPC
independent

2. Fișa de evaluare psihologică a fost pusă la dosarul copilului? 1. Da 2. Nu

Data evaluării
ZZ LL AAAA

Numele și prenumele psihologului

Semnătura și parafa psihologului (dacă
este cazul)