Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nr…........…../SMCC/……..………2021
CNP
☐(1
Masculin
)
Sexul copilului Data nașterii
☐(2
Feminin ZZ LL AAAA
)
☐(1
3) Violență domestică
☐(1
4) Părinți cu dizabilități și/sau probleme de sănătate mintală
☐(1
5) Părăsirea copilului în maternitate și/sau alte unități medicale
☐(1
6) Copii cu dizabilități, CES sau tulburări comportamentale
☐(1
7) Sărăcia
☐(1
8) Locuire precară, lipsa unui domiciliu stabil, vagabondaj
☐(1
9) Lipsa serviciilor de educație potrivite pentru copil în comunitate
☐(2
0) Lipsa serviciilor medicale, de recuperare/reabilitare în comunitate
☐(2
1) Alte cauze și anume…
CAUZE_alta. Altă cauză și
anume…
I. Evaluarea ariilor de dezvoltare psihologică ale copilului/tânărului în concordanță cu vârsta
sa:
Nevoi de
Metoda/Instrument de
Grad de dezvoltare stimulare/
evaluare
optimizare
Aria investigată
normalăDezvoltare
medieÎntârziere
severăÎntârziere
ușoarăÎntârziere
Da Nu
1. Memoria
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
2. Limbajul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
3. Gândirea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
4. Atenția
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
5. Afectivitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
6. Voința
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
7. Personalitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
8. Comportamentul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
2. Manifestări (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) ale unor incidente semnificative
(abuz, neglijare, comportamente autolitice, delincvență, trafic de persoane etc.) care au avut loc în perioada
instituționalizării și care solicită intervenție (psihoeducație/ consiliere/psihoterapie etc.)
☐(1) Prezente ☐(0) Absente
Rezultate
Tipul intervenției
Anul Problema identificată Fără Ușor
psihologice Ameliorat
ameliorări ameliorat
2.
3.
2. Relații (atașamente) cu membrii familiei (biologice, lărgite sau alte persoane din afara
instituției), care au fost menținute în perioada instituționalizării și care pot crește motivația
copilului pentru dezinstituționalizare:
2.
3.
2. Îngrijorări, temeri:
VI. Recomandări
Data evaluării
ZZ LL AAAA
Întocmit,
Burtilă Violeta