SERVICIUL MANAGEMENT DE CAZ

Nr. din

Fișă de evaluare psihologică pentru

copilul/tânărul fără dizabilități/CES

Date despre copil/ tânăr:

Nume și prenumele copilului:

CNP

☐(1) Masculin
Sexul copilului Data nașterii
☐(2) Feminin ZZ LL AAAA

Data intrării în sistemul de

protecție specială
ZZ LL AAAA
CAUZE. Care au fost ☐(1) Decesul unui părinte sau al ambilor părinți
cauzele separării copilului
☐(2) Părinte/părinți aflați în detenție
de familie?
☐(3) Mamă/părinți instituționalizați

RĂSPUNS MULTIPLU ☐(4) Decăderea din exercițiul drepturilor părintești

☐(5) Neglijarea copilului
☐(6) Abuz asupra copilului
☐(7) Exploatarea copilului
☐(8) Părinte/părinți plecați în străinătate
Familii dezorganizate (familii în care au avut loc unul sau mai multe din
următoarele evenimente: divorț, separare, infidelitate, lipsa de interes a
☐(9)
părinților față de copii, părăsirea familiei de către părinte,
nerecunoașterea copilului de către tată, sarcină în afara căsătoriei)
☐(1
0) Mamă/părinți adolescenți
☐(1
1) Consumul excesiv de alcool și/sau droguri al părinților
☐(1
2) Comportamentul promiscuu și/sau infracțional al părinților
☐(1
3) Violență domestică
☐(1
4) Părinți cu dizabilități și/sau probleme de sănătate mintală
☐(1
5) Părăsirea copilului în maternitate și/sau alte unități medicale
☐(1
6) Copii cu dizabilități, CES sau tulburări comportamentale
☐(1
7) Sărăcia
☐(1
8) Locuire precară, lipsa unui domiciliu stabil, vagabondaj
☐(1
9) Lipsa serviciilor de educație potrivite pentru copil în comunitate
☐(2 Lipsa serviciilor medicale, de recuperare/reabilitare în comunitate

1
 0)

☐(2
1) Alte cauze și anume…
CAUZE_alta. Altă cauză și
anume…
I. Evaluarea ariilor de dezvoltare psihologică ale copilului/tânărului în concordanță cu vârsta sa:

Nevoi de
Grad de dezvoltare stimulare/
optimizare
Metoda/Instrument de
Aria investigată

Dezvoltare
evaluare

Întârziere

Întârziere

Întârziere
normală
Da Nu

ușoară

severă
medie
1. Memoria
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
2. Limbajul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
3. Gândirea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
4. Atenția
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
5. Afectivitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
6. Voința
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
7. Personalitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
8. Comportamentul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)

9. Nevoi educative identificate, în funcție de etapa de dezvoltare

10. Talente/ abilități deosebite

11. Concluzii cu privire la întârzierile în dezvoltare

12. Propuneri de stimulare psiho-socio-educațională pentru recuperare

SE VA SPECIFICA INCLUSIV OPINIA COPILULUI DACĂ ACESTA DOREȘTE CONTINUAREA
ANTRENAMENTELOR/PREGĂTIRILOR DUPĂ DEZINSTITUȚIONALIZARE.

II. Motivele instituționalizării

1. Consecințe (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) generate de traumele care au dus la

2
 instituționalizarea copilului identificate de psihologul centrului/documentele emise de alți specialiști:
ÎN SITUAȚIA ÎN CARE AU FOST FĂCUTE EVALUĂRI PSIHOLOGICE ANTERIOARE/EMISE
DOCUMENTE MEDICALE ETC., SE VA SPECIFICA DIAGNOSTICUL, NUMELE INSTITUȚIEI,
NUMELE SPECIALISTULUI ȘI DATA.

2. Manifestări (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) ale unor incidente semnificative (abuz,
neglijare, comportamente autolitice, delincvență, trafic de persoane etc.) care au avut loc în perioada
instituționalizării și care solicită intervenție (psihoeducație/ consiliere/psihoterapie etc.)
☐(1) Prezente ☐(0) Absente

3. Intervenții psihologice (psihoeducație/consiliere/psihoterapie etc.) în perioada instituționalizării:

Rezultate
Tipul intervenției
Anul Problema identificată Fără Ușor
psihologice Ameliorat
ameliorări ameliorat

☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

☐(1) ☐(2) ☐(3)

III. Relații de atașament

1.Persoane de încredere/resursă ale copilului(personal din instituție, școală, antrenori) care pot fi
implicate în pregătirea pentru dezinstituționalizare:

Prezentarea pe scurt a relației/ Modul în care poate fi

Nume și Prenume Funcție
implicat
1.

2.

3.

2. Relații (atașamente) cu membrii familiei (biologice, lărgite sau alte persoane din afara instituției), care
au fost menținute în perioada instituționalizării și care pot crește motivația copilului pentru
dezinstituționalizare:

Grad de rudenie/ Prezentarea pe scurt a relației/ Modul în care poate fi

Nume și Prenume
relație implicat
1.

3
2.

3.

IV. Factori de protecție care favorizeazăconstruirea rezilienței copilului:

1. Factori de protecție individuali:

2. Factori de protecție familiali:

3. Factori de protecție ce țin de mediu (comunitari):

V. Analiza motivației copilului/tânărului pentru dezinstituționalizare

1. Dorințe, speranțe, așteptări:

2. Îngrijorări, temeri:

3. Atitudinea copilului cu privire la dezinstituționalizare

Respingere Neîncredere Indiferență Puțină încredere Optimism
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(5)

4. Concluzii cu privire la motivația copilului pentru dezinstituționalizare

4
5. Propuneri de intervenții (suport psihologic) pentru creșterea motivației

VI. Recomandări

Sprijinul necesar pentru asigurarea sănătății mentale a copilului/tânărului:

1. Doar sprijin psihologic preventiv/psihoeducație................................................................ ☐(1)
2. Suportul psihologic poate fi asigurat de membrii familiei................................................. ☐(1)
3. Asistență psihologică la servicii de specialitate (consiliere, psihoterapie etc)................... ☐(1)
4. Necesită evaluare psihiatrică.............................................................................................. ☐(1)
5. Necesită tratament psihiatric.............................................................................................. ☐(1)
6. Altele, indicați ................................................................................................................... ☐(1)

VII. Capitol administrativ

1.Cine a făcut evaluarea psihologică?

☐(1) Un psiholog de la CP ☐(2) Un psiholog de la DGASPC ☐(3) Un psiholog independent

2. Fișa de evaluare psihologică a fost pusă la dosarul copilului? 1. Da 2. Nu

Data evaluării
ZZ LL AAAA

Numele și prenumele psihologului

Semnătura și parafa psihologului (dacă este

cazul)