Fișă de evaluare psihologică pentru

copilul/ tânărul fără dizabilități/ CES

Date despre copil/ tânăr:

Nume și prenumele copilului:

CNP

☐(1
Masculin
)
Sexul copilului Data nașterii
☐(2
Feminin ZZ LL AAAA
)

Data intrării în
sistemul de protecție
specială
ZZ LL AAAA
CAUZE. Care au fost ☐(1) Decesul unui părinte sau al ambilor părinți
cauzele separării
☐(2) Părinte/părinți aflați în detenție
copilului de familie?
☐(3) Mamă/părinți instituționalizați

RĂSPUNS MULTIPLU ☐(4) Decăderea din exercițiul drepturilor părintești

☐(5) Neglijarea copilului
☐(6) Abuz asupra copilului
☐(7) Exploatarea copilului
☐(8) Părinte/părinți plecați în străinătate
Familii dezorganizate (familii în care au avut loc unul
sau mai multe din următoarele evenimente: divorț,
separare, infidelitate, lipsa de interes a părinților față
☐(9)
de copii, părăsirea familiei de către părinte,
nerecunoașterea copilului de către tată, sarcină în
afara căsătoriei)
☐(10) Mamă/părinți adolescenți
Consumul excesiv de alcool și/sau droguri al
☐(11)
părinților
Comportamentul promiscuu și/sau infracțional al
☐(12)
părinților
☐(13) Violență domestică
☐(14) Părinți cu dizabilități și/sau probleme de sănătate
 mintală
Părăsirea copilului în maternitate și/sau alte unități
☐(15)
medicale
Copii cu dizabilități, CES sau tulburări
☐(16)
comportamentale
☐(17) Sărăcia
Locuire precară, lipsa unui domiciliu stabil,
☐(18)
vagabondaj
Lipsa serviciilor de educație potrivite pentru copil în
☐(19)
comunitate
Lipsa serviciilor medicale, de recuperare/reabilitare
☐(20)
în comunitate
☐(21) Alte cauze și anume…
CAUZE_alta. Altă cauză
și anume…

I.Evaluarea ariilor de dezvoltare psihologică ale copilului/tânărului în

concordanță cu vârsta sa:

Nevoi
de
Metoda/Instrument de stimula
Grad de dezvoltare
evaluare re/
optimiz
Aria investigată are
Dezvo Întârz Întârz Întârz
ltare iere iere iere
Da
norm ușoar medi sever
ală ă e ă
1.Memoria
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
2.Limbajul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
3.Gândirea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
4.Atenția
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
5.Afectivitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
6.Voința
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
7.Personalitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)
8.Comportamentul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1)

9. Nevoi educative identificate, în funcție de etapa de dezvoltare

10. Talente/ abilități deosebite

11. Concluzii cu privire la întârzierile în dezvoltare

12. Propuneri de stimulare psiho-socio-educațională pentru recuperare

SE VA SPECIFICA INCLUSIV OPINIA COPILULUI DACĂ ACESTA DOREȘTE CONTINUAREA
ANTRENAMENTELOR/PREGĂTIRILOR DUPĂ DEZINSTITUȚIONALIZARE.

I.Motivele instituționalizării

1. Consecințe (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) generate de traumele

care au dus la instituționalizarea copilului identificate de psihologul
centrului/documentele emise de alți specialiști:
ÎN SITUAȚIA ÎN CARE AU FOST FĂCUTE EVALUĂRI PSIHOLOGICE ANTERIOARE/EMISE DOCUMENTE
MEDICALE ETC., SE VA SPECIFICA DIAGNOSTICUL, NUMELE INSTITUȚIEI, NUMELE SPECIALISTULUI
ȘI DATA.

2. Manifestări (cognitive, comportamentale, emoționale, sociale etc.) ale unor incidente semnificative
(abuz, neglijare, comportamente autolitice, delincvență, trafic de persoane etc.) care au avut loc în perioada
instituționalizării și care solicită intervenție (psihoeducație/ consiliere/psihoterapie etc.)
☐(1) Prezente
3. Intervenții psihologice (psihoeducație/consiliere/psihoterapie etc.) în perioada
instituționalizării:

Rezultate
Tipul intervenției
Anul Problema identificată Fără Ușor
psihologice
ameliorări ameliorat

☐(1) ☐(2)

☐(1) ☐(2)

☐(1) ☐(2)

☐(1) ☐(2)

☐(1) ☐(2)

II.Relații de atașament
1.Persoane de încredere/resursă ale copilului(personal din instituție, școală, antrenori)
care pot fi implicate în pregătirea pentru dezinstituționalizare:

Prezentarea pe scurt a relației/ Modul în care poate fi

Nume și Prenume Funcție
implicat
1.

2.

3.

2. Relații (atașamente) cu membrii familiei (biologice, lărgite sau alte persoane din afara
instituției), care au fost menținute în perioada instituționalizării și care pot crește
motivația copilului pentru dezinstituționalizare:

Grad de rudenie/ Prezentarea pe scurt a relației/ Modul în care poate fi

Nume și Prenume
relație implicat
1.
2.

3.

I.Factori de protecție care favorizeazăconstruirea rezilienței copilului:

1. Factori de protecție individuali:

2. Factori de protecție familiali:

3. Factori de protecție ce țin de mediu (comunitari):

II.Analiza motivației copilului/tânărului pentru dezinstituționalizare

1. Dorințe, speranțe, așteptări:

2. Îngrijorări, temeri:
3. Atitudinea copilului
cu privire la
dezinstituționalizare
Respingere Neîncredere Indiferență Puțină încredere
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4)

4. Concluzii cu privire la motivația copilului pentru dezinstituționalizare

5. Propuneri de intervenții (suport psihologic) pentru creșterea motivației

III.Recomandări

Sprijinul necesar pentru asigurarea sănătății mentale a copilului/tânărului:

1.
Doar sprijin psihologic preventiv/psihoeducație..............................................................
2.
Suportul psihologic poate fi asigurat de membrii familiei................................................
3.
Asistență psihologică la servicii de specialitate (consiliere, psihoterapie etc)..................
4.
Necesită evaluare psihiatrică............................................................................................
5.
Necesită tratament psihiatric...........................................................................................
6.
Altele, indicați ..................................................................................................................

I.Capitol administrativ

1.Cine a făcut evaluarea psihologică?

☐(1) Un psiholog de la CP ☐(2) Un psiholog de la DGASPC

2. Fișa de evaluare psihologică a fost pusă la dosarul copilului? 1. Da 2. Nu

Data evaluării
ZZ LL AAAA
Numele și prenumele psihologului

Semnătura și parafa psihologului (dacă

este cazul)