RAPORT DE EVALUARE COMPLEXĂ A SITUAŢIEI COPILULUI PENTRU PLASAMENT

Perioada evaluării: de la________________ până la____________________

1. Date generale despre copil

Numele, prenumele
Data nașterii
Genul F M
Locul nașterii
Adresa
Originea etnică
IDNP al copilului/ seria certificatului de
naștere (dacă nu are IDNP)
Limba maternă moldoveancă
Limba vorbită rusă
Statutul copilului  rămas temporar fără ocrotire părintească
 rămas fără ocrotire părintească
 separat de părinți/îngrijitori ca rezultat al existenței
pericolului iminent
 statut nedeterminat

2. Istoricul copilului: evenimente importante din viaţa copilului, inclusiv crize serioase la nivel de relaţii
şi evenimente traumatizante care puteau să influenţeze dezvoltarea lui, relațiile copilului cu
frați/surori, experiențe de viață ale copilului (vagabondaj, abuz) și impactul acestora asupra
comportamentului copilului, detalii despre aspecte religioase sau culturale.

3. Bunăstarea copilului:

Constatări în rezultatul evaluării

Domeniile de Indicatorii care arată că Ce acțiuni au fost întreprinse pentru
bunăstare bunăstarea este afectată ameliorarea bunăstării copilului de către
specialiști şi părinții/îngrijitorul copilului
Siguranță
Sănătate
Realizări
Îngrijire cu afecțiune
Activism
Respect
 Constatări în rezultatul evaluării
Domeniile de Indicatorii care arată că Ce acțiuni au fost întreprinse pentru
bunăstare bunăstarea este afectată ameliorarea bunăstării copilului de către
specialiști şi părinții/îngrijitorul copilului
Incluziune
Responsabilitate

Puncte forte ale copilului Puncte slabe ale copilului

1. Caracteristica psihoemoţională a copilului

2. Comportamentul şi aptitudinile sociale
3. Necesităţile speciale ale copilului (fobii, dificultăţi etc.)
4. Date privind contactul copilului cu serviciile de:

Educație

Situaţia la momentul evaluării Experienţa anterioară

1. Copilul este încadrat în instituţia de Instituțiile de învăţământ frecventate anterior1:

învăţământ:
Instituția Vârsta copilului Motivul transferului
 grădiniță la înmatriculare în altă instituție
 școală primară
 gimnaziu
 liceu
 școală specială
 instituție de tip rezidențial
 nu este încadrat în sistemul educaţional
Denumirea instituției:
Data înmatriculării:
Clasa/anul de studii:
Dirigintele/educatorul actual (numele):
Date de contact:
Copilul are CES  Da  Nu
Fapt confirmat de (denumirea, nr.
actului)_________________________

1
Se completează dacă copilul a frecventat și alte instituții de învățământ până la instituția actuală.
 2. Copilul beneficiază de educaţie incluzivă:2 Ce include PEI?
 totală
 parţială
 instruire la domiciliu
Cadru didactic de sprijin (nume):
Date de contact:
Plan Educaţional Individual (PEI) elaborat:
 Da  Nu
Data elaborării PEI______________________
Sănătatea

Situația la momentul evaluării

1. Instituţia medicală unde este luat la 4. Copilul a beneficiat de tratament cu regim:

evidenţă:___________________________  de staționar, durata ____________________
__________________________________ _______________________________________
2. Medicul de familie/asistentul medical  sanatorial, durata ______________________
(numele): __________________________ _______________________________________
__________________________________  de reabilitare, durata ___________________
Date de _______________________________________
contact:___________________________  ambulatoriu, durata ____________________
__________________________________ _______________________________________
 Nu este la evidența medicului de familie, 5. Descrieţi starea sănătăţii copilului:
motivul: __________________
_______________________________
3. Este la evidenţa medicului specialist cu:
 dizabilitate 6. Tratamentul copilului (în caz dacă are nevoie de
 boli cronice el):
 alte probleme de sănătate
Numele, prenumele și profilul medicului
specialist: _________________________ 7. Recomandări privind alimentarea (dieta)
__________________________________ copilului:
Data ultimei adresări la medicul specialist:
__________________________________
Motivul adresării la medicul specialist:
 Nu este la evidența medicului specialist,
motivul: _________________
_________________________________

4. Condiţiile în care a fost găsit copilul /scos din familie

2
Se completează doar pentru copiii cu CES, care nu frecventează o instituție specială de învățământ.
5. Viziunea copilului despre situația sa curentă (se completează în funcție de capacitatea de înțelegere
și maturitate a copilului, indiferent de vârsta acestuia)

6. Viziunea părinților / îngrijitorilor despre situația curentă a copilului

7. Recomandări pentru Planul individualizat de servicii (PIS)

Domenii de bunăstare Acțiuni pentru ameliorarea bunăstării copilului

Siguranță
Sănătate
Realizări
Îngrijire cu afecțiune
Activism
Respect
Incluziune
Responsabilitate

Evaluarea complexă a situației familiei

I. Date generale despre familia copilului (acest tabel se va completa și pentru familia îngrijitorului)

Mama
Numele, prenumele
Data naşterii
Adresa
Originea etnică
Starea civilă
Limba maternă
Buletinul de identitate
Adresa de la domiciliu
Studiile
Ocupaţia
Altă informaţie despre locul aflării
I. Date generale despre familia copilului (acest tabel se va completa și pentru familia îngrijitorului)

Tata
Numele, prenumele
Data naşterii
Adresa
Originea etnică
Starea civilă
Limba maternă
Buletinul de
identitate
Adresa de
la domiciliu
Studiile
Ocupaţia
Altă informaţie despre locul aflării
Îngrijitorul
Numele, prenumele
Data naşterii
Adresa
Originea etnică
Starea civilă
Limba maternă
Buletinul de
identi
ate
Adresa de la domiciliu
Studiile
Ocupaţia
Altă informaţ
ie despre locul aflării
Tipul familiei Familie biologică  Familie extinsă  Persoane terțe 

Statutul familiei Completă Completă Incompletă Incompletă Mamă

prin prin prin divorţ / prin deces solitară
căsătorie concubinaj separare
    

Tipul de asistenţă socială Servicii sociale: Prestații bănești:

de care a beneficiat familia - -
anterior - -
I. Date generale despre familia copilului (acest tabel se va completa și pentru familia îngrijitorului)

- -

Probleme familiale:
 șomaj
 abuz de alcool, droguri
 violență în familie
 probleme de sănătate la părinți
 dependenţă de asistenţa socială
 părinții se află la evidența organelor de drept
Motivul:
 Altele (descrieți):

II. Componenţa familiei (fraţi, surori, bunei)

Numele, Data naşterii Relaţia Ocupaţia Adresa În caz dacă copiii se află în servicii
prenumele de (descrieţi de plasament menţionaţi în care.
rudenie unde
învaţă,
unde este
angajat)

III. Alte persoane relevante care contactează cu copilul (membrii familiei extinse, alte persoane
importante din viaţa copilului sau prieteni)
Numele, Data naşterii Relaţia de Adresa Ocupaţia Importanţa menţinerii
prenumele rudenie cu contactelor cu copilul
copilul, alt tip
de relaţie

IV.Istoricul familiei (descrieți evoluţia familiei biologice a copilului, analizând evenimentele

importante din viaţa familiei, analizaţi situația psiho-emoțională predominantă în familie şi modul
de relaţionare).
V. Evaluarea factorilor protectori ai familiei copilului (analizaţi din perspectiva fiecărui
părinte/îngrijitor separat) motivul , de ce parintii nu au posibilitate sa-si mentina copilul in familie)
1. Rezilienţa parentală Mama/Îngrijitorul
Tata

2. Rețeaua socială de suport a familiei Mama/îngrijitorul

Tata

3. Capacitatea parentală pentru îngrijirea şi Mama/îngrijitorul

dezvoltarea copilului Tata

4. Sprijin concret la necesitate Mama/îngrijitorul

Tata

5. Capacitatea părinților/îngrijitorilor de a Mama/îngrijitorul

dezvolta competenţele emoţionale şi Tata
sociale ale copilului
VIII. Constatări în rezultatul evaluării
Apreciaţi punctele forte ale familiei Apreciaţi punctele slabe ale familiei
Mama/îngrijitorul Mama/îngrijitorul
Tata Tata

IX. Apreciaţi perspectivele de re/integrare a copilului în familia biologică sau extinsă

Viziunea părinţilor/ îngrijitorilor Viziunea specialiştilor

X.Evaluarea complexă a situaţiei copilului și familiei acestuia a fost efectuată de:

Numele, prenumele Funcţia şi instituţia reprezentată Semnătura