Sunteți pe pagina 1din 3

ANCHET SOCIAL

Nr. /Data nregistrare PRIMAR,


Dosar nr. ...

1)Numele i prenumele copilului


Data i locul naterii CNP
Domiciliul
Religie Etnie
Elev n clasa la coala
Gradul de handicap: uor mediu accentuat grav neprecizat
Numele i prenumele asistentului personal al copilului cu gradul de handicap grav

Orientare colar : grdini special coal general cu cadru didactic de sprijin


coal general cu curriculum adaptat coal special colarizare la domiciliu
coal general fr structuri de sprijin
2) Msuri de protecie(pentru plasament / ncredinare la persoan, familie sau instituie, se
precizeaz nr./data hotrre, instituia sau numele persoanei / familiei, perioada(pentru
internri ntr-o instituie medical se precizeaz instituia i perioada de
internare)

3) Prini/Reprezentant legal

Mama
Numele i prenumele mamei
B.I./C.I. CNP
Domiciliul
Studii /profesie /loc de munc

Religie Etnie

Tata
Numele i prenumele tatlui
B.I./C.I. CNP
Domiciliul
Studii /profesie /loc de munc

Religie Etnie

Reprezentantul legal
Numele i prenumele
B.I./C.I. CNP
Domiciliul
Studii /profesie /loc de munc

Religie Etnie

4)Date privind situaia juridic a familiei


- cstorii divorai separai cuplu necstorit
- decedai : - mama tata

F-7.2-24(1)/Rev.0/26.05.2009 Pag. 1 / 4
ANCHET SOCIAL

- necunoscui : - mama tata


- n detenie : - mama tata
- deczui din drepturile printeti : - mama tata
- alte situaii (precizai) : - mama tata
5) Frai / surori (numele i prenumele,vrsta,domiciliul,colarizare,ocupaie)

6) Alte persoane care locuiesc mpreun cu copilul i familia(numele/prenumele, vrsta,


grad de rudenie ,ocupaia)

7) Persoane apropiate copilului i familiei(numele i prenumele,vrsta,grad de rudenie,


ocupaia)

8) Situaia economic a familiei


Locuina : Proprietate mamei tatlui altei persoane(precizai)
nchiriat subnchiriat alte situaii(precizai)
Numr de camere locuibile Nr. persoanelor care locuiesc
Ap curent Da Nu nclzire Da Nu
Condiiile din locuin (igien, curenie, utiliti, faciliti speciale pentru copilul cu
handicap, condiii pentru studiu)

Venituri (salarii, pensii, alocaii, pensii de urma, alte venituri)

9) Starea de sntate a familiei

F-7.2-24(1)/Rev.0/26.05.2009 Pag. 2 / 4
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership