ANCHET SOCIAL

PENTRU COPILUL CU DIZABILITI

I. DATE PRIVIND SITUAIA COPILULUI

Numele i prenumele copilului :
Data i locul naterii
Domiciliul :
Telefon :
Religie :
Etnie:
Gradul de handicap :
Diagnostic
medical_____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Medic de familie :
Forma de nvmnt :
Numele i prenumele prinilor/reprezentanilor legali:

Numele, prenumele Data Domiciliu Loc de Studii/ Religie/

Prinilor naterii munc Profesie Etnie

OBSERVAII

FRAI/SURORI
Numele Data Domiciliu Ocupaie Religie
Prenumele naterii Loc de munc Etnie

ALTE PERSOANE CARE LOCUIESC MPREUN CU COPILUL I

FAMILIA

Numele Grad de Loc Studii Religie

Prenumele rudenie Domiciliu de munc Profesie Etnie

II. DATE PRIVIND ISTORIA PERSONAL A COPILULUI :

FAMILIA LRGIT A COPILULUI :

Numele Grad de Loc Studii Religie

Prenumele rudenie Domiciliu de munc Profesie Etnie

PERSOANE APROPIATE COPILULUI :

III. SITUAIA SOCIO-ECONOMIC A FAMILIEI
Climatul familial, relaiile dintre membrii familiei
.

Situaia economic a familiei-venituri i cheltuieli:

Veniturile familiei

..
..
Cheltuielile familiei

Climatul educaional al familiei:

........................................................................................................

Starea de sntate a membrilor familiei:

Locuina:

Condiii igienico-sanitare:
.

Utiliti:

..

Faciliti speciale:
.

Gradul de integrare i participare social:

.

Observaii: -

IV.DESCRIEREA PROBLEMEI
Prezentarea faptelor i evenimentelor n contextul n care se desfoar
Dificulti de ordin general :
..

Dificulti de ordin profesional:

..

Dificulti de ordin psihologic i social:

..

Identificarea resurselor familiei i a celor comunitare:

Identificarea nevoilor copilului i familiei.

Planul individualizat de protecie-din punct de vedere social:

Recomandrile asistentului social