Anexa 1

Institutia / Unitatea emitenta.

ANCHETA SOCIALA

I. Date de identificare
a) Numele si prenumele copilului.
Data si locul nasterii.
Domiciliul.
Etnie / Religie

Nivel de scolarizare..

b) Parinti
Mama Nume / Prenume..
Domiciliul
Studii...
Profesia
Locul de munca...
Etnie / Religie..

Tata Nume / Prenume..

Domiciliul
Studii...
Profesia
Locul de munca...
Etnie / Religie..

c) Frati / surori (se precizeaza numele si prenumele, data nasterii, domiciliul,

starea civila, studii, ocupatia)
1.
2.
3.
4.
5.

d) Alte persoane care locuiesc impreuna cu copilul si familia

...
...
...

II. Date privind istoria personala a copilului

a) Familia largita :
...
...
...
...

b) Persoane apropiate :
...
...
...

Se vor atasa :
- Genograma
- Traseul institutional (daca este cazul)

III. Situatia socio economica a familiei (se vor descrie si furniza

informatii/detalii relevante despre copii si familie)
I. climatul familial, relatiile dintre membrii familiei
..
.
.
.
.
.

II. relatiile familiei cu comunitatea

III. situatia economica a familiei (venituri)

. ..
.
.
IV.climatul educational al familiei, care poate diferi in functie de nivelul
educational (profesie)

V. locuinta : conditii igienico sanitare, utilitati, facilitati speciale etc.

VI. gradul de integrare si participare sociala

IV. Identificarea nevoilor copilului si familiei ( se vor descrie)

V. Identificarea factorilor facilitatori si a barierelor raportate la nevoile

copilului si ale familiei (se bifeaza prezenta factorilor respectivi)
Factori facilitatori :
Existenta ambilor parinti ;
Familie nucleara, familie largita ;
Familie organizata (casatorie) ;
Relatii intrafamiliale armonioase ;
Familie perceputa ca mediu securizant de catre copil ;
Stare de sanatate buna a familiei (copil si familie) ;
Conditii materiale suficiente care asigura minimul de calitate a vieii
Mediul educational favorizant ;
Apartenenta la o minoritate ;
Participare si integrare in viata comunitara ;
Accesul la servicii (medical-recuperatorii, educationale, sociale) in
functie de nevoi ;
Politici coerente integrative de protectie a copilului si familiei ;
Politici internationale
 Bariere
Lipsa parintilor ;
Familie monoparentala ;
Familie dezorganizata concubinaj/separare/divort ;
Decesul unui parinte ;
Relatii conflictuale ;
Abandonul copilului;
Abuz si neglijare a copilului;
Violenta domestica;
Probleme de sanatate fizica, psihica, boli cronice, existenta unei
persoane cu handicap ;
Saracie, somaj, izolare geografica;
Izolare si marginalizare comunitara ;
Apartenenta la o minoritate (etnica, religioasa, etc.) ;
Lipsa serviciilor sau dificultati in accesul la servicii (medical-
recuperatorii, educationale, sociale) ;
Lipsa resurselor comunitare ;
Management deficitar

V. Planul individual de interventie (din punct de vedere social ; a se

specifica posibilitatile concrete de interventie ale comunitatii locale)

Data

Intocmit (Nume / Prenume / Functie)