FISA DE INTERVIU

STAGIU PRACTIC ...

SPECIALITATEA
ELEV

SCOALA
.
ANUL
....... DATA
DATE GENERALE DESPRE PACIENT
INITIALELE PACIENTULUI . varsta . sexul starea civila ..
nr. copii.. Religia.. profesia
. Statutul social.
Ocupatia. locul de munca
DOMICILIUL : localitatea . , casa .. , camere

LOCUIESTE : singur / cu sot (ie) / cu copii / cu parinti / institutionalizat .

OBISNUITE DE VIATA
ALCOOL : da/nu/ocazional ; tutun: da/nu/ocazional ;
DROG : da/nu / denumirea .. mod de administrare
.
CAFEA : da/nu/ocazional ;
DIETA ; greutatea . / kg ; inaltime
. ; TA
PULS ../min. ; semne particulare
.
ALERGII CUNOSCUTE : REACTIA
.
STAREA DE DEPENDENTA
AUTONOM . SEMIIDEPENDENT
DEPENDENT
PROTEZE : dentara / oculara/auditiva/de membru / valvulara
SIMULATOR CARDIAC / DIN ANUL . ; LENTILE DE
CONTACT/OCHELARI-DIOPTRII..
AFECTIUNI CARE LIMITEAZA ACTIVITATEA :
cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/altele ..
ALTE PROBLEME DE SANATATE
SPITALIZARI ANTERIOARE PENTRU .. la data ..
OPERATII/INTERVENTII ....................... la data ....................................
TRATAMENTE PRESCRISE . URMATE : da/nu
IMPRESII DIN SPITALIZAREA
ANTERIOARA
.
PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE)

DATA APARITIEI .
MOTIVELE INTERNARII

...
PROBLEME DE SANATATE (dependenta-P-)
.................................
SURSELE DE DIFICULTATE (etiologia E-)

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (semne si simptome S-)

ALTE DATE : (investigatii paraclinice etc.)

..