FISA DE INTERVIU

STAGIU PRACTIC
SPECIALITATEA
ELEV
SCOALA
ANUL DATA
DATE GENERALE DESPRE PACIENT
INITIALELE PACIENTULUI ________vrsta______sexul______
starea civil ____nr. copii_____religia________profesia ________
statutul social ocupaia locul de munc
DOMICILIUL: Localitatea__________casa________camere_____
LOCUIETE: singur/cu so(ie)/cu copii/cu prini/instituionalizat.
OBINUINE DE VIA
ALCOOL: da/nu/ocazional; TUTUN: da/nu/ocazional.
DROG: da/nu/denumirea________mod de administrare__________
CAFEA: da/nu/ocazional.
Dieta________; Greutate_________/kg; nlime;________ TA_____
Puls _________/min.; Semne particulare________________________
Alergii cunoscute:_________reacia__________________
STAREA DE DEPENDEN
Autonom_________semiindependent___________dependent________
Proteze: dentar/ocular/auditiv/de membru/valvular;
Stimulator cardiac/din anul______ ; Lentile de contact/ochelari dioptrii______
Afeciuni care limiteaz activitatea: cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/
altele____________________________________________________________
ALTE PROBLEME DE SNTATE
Spitalizri anterioare pentru__________la data_________________________
Operaii/intervenii__________ la data_______________________________
Tratamente prescrise urmate:____________ da/nu.
Impresii din spitalizarea anterioar___________________________________
PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE):
Data apariiei__________________________________________________
Motivele internrii______________________________________________
Probleme de sntate (dependen - P-)______________________________
Sursele de dificultate (etiologia - E-)________________________________
Manifestri de dependen (semne i simptome - S-)___________________
Alte date: (investigaii paraclinice etc.)______________________________
_____________________________________________________________