Anexa 6 FISA DE DECLARARE A CAZULUI DE SIFILIS CONGENITAL AL NOU NASCUTULUI DSP _____________________ data__/__/_____ Nr.

din fisa unica (conf. HG 587/2007 si Ord. MS nr. 1466/2008)_______ din data de:____/____/______ Unitatea medicala /sectia care declara cazul_________________________________________________ DATE DESPRE NOU-NASCUT Nume______________ Prenume_____________ Sex M/F Data nasterii ___/___/_____ locul unde s-a nascut _______________ Greutate la nastere______Talia______Scor APGAR_____ Semne clinice de sifilis congenital: DA/NU daca DA bifati: Hepatoslpenomegalie ___ Leziuni cutaneomucoase___ Condiloma lata___ Rinita persistenta Icter___ Pseudoparalizie (prin periostita sau oesteocondrita)___ Semne de implicare a sistemului nervos central___ Anemie___ Sindrom nefrotic___ Malnutritie___ Data diagnosticului clinic de sifilis congenital ___/____/______ Teste de laborator efectuate: Evidentierea T. pallidum: leziuni___ placenta___ cordon ombilical___alt tesut prelevat de la nou-nascut (precizati)____________________________ data efectuarii: ___/___/_____ Test FTA-abs pozitiv data efectuarii ___/___/______ IgM antitreponemic pozitiv: data efectuarii ___/___/______ VDRL cantitativ al nou-nascutului : data efectuarii ___/___/______titrul__________ (de 4 ori mai mare ca al mamei):
1

VDRL cantitativ al mamei: titrul__________ data efectuarii ___/___/______ Decedat dupa diagnosticare: DA/NU Data decesului ___/___/______ DATE DESPRE MAMA

NUME _______________PRENUME______________ data nasterii___/___/______ Nationalitatea la nastere _______________________ Domiciliul stabil________________________________ Domiciliul actual____________________ Etnie _______________________ SCOLARIZARE: Fara___ prescolar___primar___gimnazial___liceal___postliceal___studii superioare____ OCUPATIE: fara___ elev/student___angajat____somer____personal privat de libertate_____altele (se specifica)______________________ Numar sarcini ____ Numar nasteri____ Avort spontan in antecedente DA/NU Fat nascut mort in antecedente DA/NU Diagnostic de sifilis anterior sarcinii actuale: DA/NU DA/NU Tratament cu penicilina efectuat:

A fost luata in evidenta de medicul de familie in timpul sarcinii actuale DA/NU luna de sarcina____ VDRL efectuat in timpul sarcinii DA/NU, trim I: rezultat ___________ trim III, rezultat______________ Diagnostic de sifilis in timpul sarcinii DA/NU, daca DA a efectuat tratament cu mai mult de 5 zile inaintea nasterii DA/NU

DATE STRICT CONFIDENTIALE Mama este asigurata DA/NU Numele medicului de familie ________________________ Tratamentul pentru mama se face de catre: medic DV___, medic de familie___, alta specialitate___

Tratamentul pentru mama se face de catre: medic DV___, medic de familie___, medic neonatolog___

Data completarii____/____/_______ Semnatura si parafa Semnatura si parafa Semnatura si parafa Semnatura si parafa Medic DV Medic OG Medic neonatolog Medic epidemiolog