UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRASOV

FACULTATEA DE MATEMATIC I INFORMATIC

CERERE PENTRU BURSA SOCIALA / AJUTOR OCAZIONAL

Susemnatul(a) ________________________________________ student la Facultatea de

Matematic si Informatic , specializarea _______________________________ anul _____
grupa ______________, va rog sa-mi acordati, pe semestrul ______ al anului universitar
20____- 20 _____, _____________________________________ (bursa socilala si/sau ajutor
social).

DECLARATIE DE VENITURI
declar toate veniturile obtinute n familie :

A. Venituri realizate (se va trece venitul mediu pe ultimele 3 luni)

1. Salarii nete totale - mama ________________________________________lei/luna
- tata _______________________________________ lei/ luna
2. Pensii - mama ________________________________________ lei/ luna
- tata ________________________________________ lei/ luna
(se vor trece aici si pensiile de urmas, mentionand care parinte este decedat)
3. Alocaii de stat pt. copii __________________________________ lei/ luna
4. Alte ajutoare primite de la stat __________________________________ lei/ luna
5. Venituri din spaii proprii
nchiriate __________________________________ lei/ luna
6. Venituri din asociere la
societati cu capital privat
(inclusiv dividente) __________________________________ lei/ luna
7. Venituri din agricultur __________________________________ lei/ luna
8. Venit student __________________________________ lei / luna
9. Altele __________________________________ lei / luna

Total venituri ________________________________________ lei/ luna

B. Numarul total al persoanelor aflate n ntretinere, din care :

- numarul elevilor ___________________

- numarul studentilor ___________________
- numarul copiilor
preacolari ___________________

C. Venitul pe membru de familie __________________________________ lei/ luna

Pentru justificarea celor declarate, anexez adeverinte sau copii legalizate :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Declar pe propria rspundere c datele inserate mai sus sunt reale, cunoscnd c
nedeclararea ve-niturilor sau declararea fals a acestora, atrage dup sine pierderea
calitii de student, restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.

SEMNATURA ___________________

Data _________________