UNIVERSITATEA DE STIINTE AGRONOMICE SI MEDICINA VETERINARA FACULTATEA

DECLARATIE SOLICITARE DE BURSA

_____________

A. Subsemnatul solicit sa mi se acorde bursa de ajutor social n Sem.

student in anul

___

B. n sustinerea acestei solicitari declar pe propria raspundere urmatoarele: 1. Ocupatia: Tata Mama ___________________________ So ul ( S oia) _____________________ 2. Venituri realizate: 2.1. Venituri nete totale lei/luna 2.2. Pensii lei/luna 2.3. Alte ajutoare primite de la stat _________________________________ lei/luna 2.4. Venituri. din spatii proprii inchiriate _____________________________ lei/luna 2.5. Venituri din asociere la societati cu capital privat (inclusiv dividente) _______________________________ lei/luna 2.6. Venituri din agricultura _______________________________________ lei/luna 2.7. Alte venituri _________________________________________________ lei/luna TOTAL VENITURI ___________________________ _____lei/luna 3. Total persoane la care se raporteaza veniturile Din care: - numarul elevilor - numarul studentilor - numarul copiilor prescolari ___

4. Venitul mediu pe membru de familie ______________________________________ C. Pentru justificare celor declarate anexez adeverintele sau copii legalizate ___ ___ ___ Declar pe propria raspundere ca datele inserate mai sus sunt reale, cunoscnd ca nedeclararea veniturilor sau declararea falsa a acestora atrage pierderea calitatii de student, restituirea bursei incasate si suportarea consecintelor legale.

Data

Semnatura