Nr.

___________/_________________

CERERE - BURSĂ STUDIU

Clasa: _______
Nume și prenume elev/ă: ________________________________________________
Nume și prenume părinte: ________________________________________________

Prin prezenta, vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă de studiu pentru semestrul I, al anului
școlar 2022/2023.
Menționez următoarele:
a) Numărul total al membrilor familiei mele: _______;
b) Venitul net realizat în ultimele 3 luni de toți membrii familiei este cel trecut în tabelul următor:
Venitul net realizat pe lunile Venitul net realizat pe
Iunie iulie august ultimele 3 luni

c) Venitul mediu net lunar pe familie realizat în ultimele 3 luni este ____________.
Anexez următoarele documente:
- copie a certificatului de naştere și a actului de identitate al elevului.
- copii ale certificatelor de naştere sau ale actelor de identitate, după caz, ale celorlalţi membri ai familiei.
- acte doveditoare, în original privind veniturile tuturor membrilor familiei:
o adeverinţe cu veniturile nete
o talon cu alocaţia suplimentară pentru copii;
- declarație pe propria răspundere în cazul în care nu obțin venituri, pentru părinţi şi pentru cei care au
împlinit vârsta de 18 ani şi nu sunt elevi/studenţi
- extras de cont bancar
- copie carte identitate – titular cont bancar
Am luat cunoştinţă de prevederile:
1. Bursa de studiu se acordă în fiecare an școlar, PE PERIOADA CURSURILOR ȘCOLARE, inclusiv pe timpul pregătirii
și susținerii examenului de bacalaureat, a examenului de certificare a calificării profesionale și pe perioada pregătirii practice.
2. La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în calcul TOATE veniturile cu caracter
permanent realizate de membrii familiei, inclusiv alocația complementară pentru copii.
3. Nu pot constitui criterii de acordare/neacordare a burselor: religia, rasa, etnia, sexul, apartenența politică a elevului sau a
familiei acestuia, apartenența la organizații legal constituite, studiile efectuate în străinătate, precum și accesul la burse din
alte surse sau oricare alte criterii discriminatorii.

AM CONT la banca.......................................................................................... şi doresc ca bursa să fie

virată în contul …….............................................................……………..................................……............, atasez
documentul (extras cont si copie dupa cartea de identitate-titular de cont).
 Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității și iau cunoștiință de
faptul că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta consecințele în vigoare (fals si uz
de fals).
 Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale din prezenta cerere.

Data _________________ Semnătura părinte _______________

 CERERE BURSĂ
pentru elevi orfani / crescuţi de un singur părinte /
elevi abandonaţi de părinţi asupra cărora a fost instituită o
măsură de protecţie socială

Clasa: __________

Nume și prenume elev/ă: __________________________________________

Nume și prenume părinte: __________________________________________

Prin prezenta,vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă pentru elevi orfani / crescuţi de un singur
părinte / elevi abandonaţi de părinţi asupra cărora a fost instituită o măsură de protecţie social, în
semestrul I al anului școlar 2022/2023.

Am solicitat şi :
 bursă de perfomanță
 bursă de merit
 bursă de studiu

Anexez următoarele documente:

- copie a certificatului de naştere al elevului
- copie după certificatul de deces al părintelui
- copie hotărâre de divorţ din care să rezulte tutelă unică
- alte documente justificative
- extras de cont bancar
- copie carte identitate – titular cont bancar

Am luat cunoştinţă de prevederile:

1. Bursa de ajutor social se poate cumula cu bursa de performanță, cu bursa de merit sau cu bursa de studiu.
2. Bursele de ajutor social se acordă și pe perioada vacanțelor școlare, în următoarele situații:
a) elevilor care au promovat anul școlar sau celor care la sfârșitul anului școlar sunt corigenți la o singură
disciplină de învățământ și au acumulat cel mult 20 absențe nemotivate/an;
b) elevilor care repetă anul din motive medicale, dovedite prin documente medicale
3. Nu pot constitui criterii de acordare/neacordare a burselor: religia, rasa, etnia, sexul, apartenența politică a elevului sau a
familiei acestuia, apartenența la organizații legal constituite, studiile efectuate în străinătate, precum și accesul la burse din
alte surse sau oricare alte criterii discriminatorii.

AM CONT la banca ..................................................................................... şi doresc ca bursa să fie

virată în contul .........................................................……………………..….………………............…....,
atasez documentul (extras cont si copie dupa cartea de identitate-titular de cont).
 Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate
corespund realității și iau cunoștiință de faptul că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe
toată perioada care urmează și voi suporta consecințele în vigoare (fals si uz de fals).
 Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale din prezenta cerere.

Data Semnătura părinte

_________________ _______________
 CERERE PENTRU BURSĂ MEDICALĂ

Clasa: __________

Nume și prenume elev/ă:_________________________________________________

Nume și prenume părinte: _________________________________________________

Prin prezenta,vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă medicală pentru semestrul I al anului
școlar 2022/2023.

Am solicitat şi :
 bursă de perfomanță
 bursă de merit
 bursă de studiu

Anexez următoarele documente:

- copie a certificatului de naştere al elevului.
- certificat medical format A5 eliberat de medicul specialist și avizat de medicul de familie/
medicul de la cabinetul școlar.
- extras de cont bancar
- copie carte identitate– titular cont bancar

Am luat cunoştinţă de prevederile:

1. Bursa de ajutor social se poate cumula cu bursa de performanță, cu bursa de merit sau cu bursa de studiu.
2. Bursele de ajutor social se acordă și pe perioada vacanțelor școlare, în următoarele situații:
a) elevilor care au promovat anul școlar sau celor care la sfârșitul anului școlar sunt corigenți la o singură
disciplină de învățământ și au acumulat cel mult 20 absențe nemotivate/an
b) elevilor care repetă anul din motive medicale, dovedite prin documente medicale
3. Nu pot constitui criterii de acordare/neacordare a burselor: religia, rasa, etnia, sexul, apartenența politică a elevului sau a
familiei acestuia, apartenența la organizații legal constituite, studiile efectuate în străinătate, precum și accesul la burse din
alte surse sau oricare alte criterii discriminatorii.

AM CONT la banca........................................................................... şi doresc ca bursa să fie virată în

contul …….............................................................……….………………............., atasez documentul
(extras cont si copie dupa cartea de identitate-titular de cont).

 Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate

corespund realității și iau cunoștiință de faptul că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe
toată perioada care urmează și voi suporta consecințele în vigoare (fals si uz de fals).
 Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale din prezenta cerere.

Data Semnătura părinte

_________________ _______________
 CERERE PENTRU BURSĂ SOCIALĂ / VENITURI MICI
Clasa: __________

Nume și prenume elev/ă:___________________________________________

Nume și prenume părinte: ___________________________________________

Prin prezenta,vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă socială pentru semestrul I al anului
școlar 2022/2023.

Menționez următoarele:
a) Numărul total al membrilor familiei: _________;
b) Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare lună din ultimele 12 luni este cel trecut în
tabelul următor:

c) Venitul net pe membru de familie este _________________.

Venitul net al familiei din ultimele 12 luni

SEPT OCT NOV DEC IAN FEB MAR APR MAI IUN IUL AUG
2021 2021 2021 2021 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022

Anexez următoarele documente:

- copie a certificatului de naştere al elevului.

- copii ale certificatelor de naştere sau ale actelor de identitate, după caz, ale celorlalţi membri ai familiei.
- acte doveditoare, în original privind veniturile membrilor familiei:
o adeverinţe cu veniturile nete realizate pe ultimele 12 luni (septembrie 2021 - august 2022)
o adeverinţe din care să rezulte deţinerea sau nu de terenuri agricole în zonele colinare, de şes,
montane (nu deţin terenuri agricole cu o suprafaţă mai mare de 20.000 mp în zonele colinare şi
de şes şi de 40.000 mp în zonele montane);
o talon cu alocaţia suplimentară pentru copii;
- declarație pe propria răspundere în cazul în care nu obțin venituri, pentru părinţi şi pentru cei care au
împlinit vârsta de 18 ani şi nu sunt elevi/studenţi
- extras de cont bancar
- copie carte identitate – titular cont bancar

Am luat cunoştinţă de prevederile:

1. Bursa de ajutor social se poate cumula cu bursa de performanță, cu bursa de merit sau cu bursa de studiu.
2. Bursele de ajutor social se acordă și pe perioada vacanțelor școlare, în următoarele situații:
a) elevilor care au promovat anul școlar sau celor care la sfârșitul anului școlar sunt corigenți la o singură
disciplină de învățământ și au acumulat cel mult 20 absențe nemotivate/an
b) elevilor care repetă anul din motive medicale, dovedite prin documente medicale
3. Nu pot constitui criterii de acordare/neacordare a burselor: religia, rasa, etnia, sexul, apartenența politică a elevului sau a
familiei acestuia, apartenența la organizații legal constituite, studiile efectuate în străinătate, precum și accesul la burse din
alte surse sau oricare alte criterii discriminatorii.

AM CONT la banca............................................................................................................. şi doresc ca

bursa să fie virată în contul ................................................................……….………………............…..,
atasez documentul (extras cont si copie dupa cartea de identitate-titular de cont).
 Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund
realității și iau cunoștiință de faptul că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care
urmează și voi suporta consecințele în vigoare (fals si uz de fals).
 Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale din prezenta cerere.

Data _________________ Semnătura părinte _______________