Termen: 12 septembrie, ora 10

Cerere-declarație pe proprie răspundere privind acordarea

tichetelor sociale pe suport electronic pentru sprijin educațional conform OUG 133/2020

Doamnă Director,

Subsemnata/ul, _____________________________, având CNP ____________________, cu domiciliul

în _________________________________________________________, județul BRĂILA, telefon
______________________________, în calitate de părinte/tutore/reprezentant legal, solicit acordarea de
tichete sociale pe suport electronic pentru sprijin educațional în valoare de 500 lei, în vederea achiziționării
de materiale școlare pentru anul școlar 2022-2023. pentru elevul/elevii:
1. _________________________________ clasa _______
2. _________________________________ clasa _______

Menționez că familia noastră este compusă din ______ membri, respectiv:

Venituri nete
Grad rudenie Ocupația
Nr. crt. Nume și prenume CNP luna iulie 2022
* **
***
1
2
3
4
Total venituri
Venit / membru de familie < 1275 lei
* soț, soție, fiu, fiică ** salariat, elev, pensionar, șomer *** se atașează documente doveditoare
Declar pe proprie răspundere că sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, conform Regulamentului nr.
679/2016 pe care le furnizez prin prezenta cerere și documentele anexate, în vederea obținerii tichetelor sociale pe suport
electronic pentru sprijin educațional.
De asemenea declar că sunt de acord cu transmiterea datelor cu caracter personal către operatorii și instituțiile care
verifică eligibilitatea / tipăresc / distribuie /monitorizează utilizarea tichetelor sociale pe suport electronic pentru sprijin
educațional.
Sub sancțiunile Codului penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că
datele, informațiile și documentele anexate prezentei sunt reale, exacte și complete.

Atașez următoarele documente (pentru toți membrii familiei, după caz):

1. Adeverințe venit net luna Iulie 2022 sau Declarație pe proprie răspundere că nu realizează venituri
2. Cupon pensie
3. Cupon șomaj
4. Pensie alimentară /alocație de întreținere
5. Alte indemnizații cu caracter permanent (ajutor social, etc.)
6. Adeverință burse școlare
7. Copii xerox după: carte de identitate părinți/frați/surori, certificate de naștere copii, sentința de divorț cu
menționarea încredințării tutelei copilului / copiilor și pensie alimentară stabilită (dacă este cazul);
Data _______________ Semnătura ______________________

Doamnei Director a Școlii Gimnaziale „Al. l. Cuza” Brăila