MINISTERUL EDUCAŢIEI

INSPECTORATUL ŞCOLAR JUDEŢEAN CONSTANŢA

Liceul Teoretic „Ioan Cotovu” Hârşova
Şos. Constanţei, nr. 26, cod 905400, Hârşova jud. Constanţa
Tel: 0241-870.316; Fax: 0241-870.316; email:cotovusecretariat@gmail.com;
cod fiscal: 4300701

Cerere-declarație pe propria răspundere privind acordarea tichetelor sociale pe suport

electronic pentru sprijin educațional conform OUG 133/2020

Subsemnatul__________________________________ având CNP ______________________ cu

domiciliul în ___________________ nr.__________ județul____________________, în calitate de
părinte/reprezentant legal, solicit acordarea de tichete sociale pe suport electronic pentru sprijin
educațional în valoare de 500 lei , în vederea achiziționării de materiale școlare pentru anul școlar
2022-2023 pentru copilul/copiii:
1. _____________________________________________ elev
2. _____________________________________________ elev
3. _____________________________________________ elev
4. _____________________________________________ elev
5. _____________________________________________ elev
6. _____________________________________________ elev

Componența familiei:

Nr. crt Nume și prenume CNP Grad rudenie * Ocupația ** Veniturile ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total venituri
Venit / membru de familie < 1275 lei
*soț,soție,fiu,fiică **salariat, elev, pensionar,șomer *** se atașează documente doveditoare
 Anexez prezentei următoarele documente (se bifează documentele anexate cererii):
- copie act de identitate solicitant;
- copie acte de identitate ale membrilor familiei;
- copie livret familie
- copie certificat deces părinte (unde este cazul)
- copie document din care să rezulte calitatea de reprezentant legal al persoanei
reprezentante;
- acte doveditoare privind venituriel nete realizate de membrii familiei ( cu menţinerea
dacă sunt acordate bonuri/tichete de masă şi valoarea acestora), eliberate de
angajator, de organele fiscale sau alte autorităţi competente, mandate poştale de
plată, extrase de cont, decizii sau dispoziţii de stabilire a drepturilor ( după caz), pentru
luna iulie 2022.
- adeverințe eliberate de către FISC , după caz;
- anchetă socială.
-  alte documente, după caz.
 Se completează, după caz: (soţ, soţie, fiu, fiică) salariat, elev, pensionar,şomer..........
 În situaţia existenţei mai multor surse de venituri la aceeaşi persoană, acestea se
cumulează şi se ataşează documentele doveditoare.
Alte documente ( după caz):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Declar pe proprie răspundere că sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal,

conform Regulamentului nr.679/2016 pe care le furnizez prin prezenta cerere și documentele
anexate , în vederea obținerii tichetelor sociale pe suport electronic pentru sprijin educațional.
De asemenea declar, că sunt de acord cu transmiterea datelor cu caracter personal către
operatorii și instituțiile care verifică eligibilitatea / tipăresc / distribuie /monitorizează utilizarea
tichetelor sociale pe suport electronic pentru sprijin educațional.
Sub sancțiunile Codului penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că
datele , informațiile și documentele anexate prezentei sunt reale , exacte și complete.

Data________________ Semnătura___________________
Telefon _____________________________