LICEUL TEORETIC„ION HELIADE RĂDULESCU” TÂRGOVIŞTE

Bulevardul Unirii, nr. 28, cod poştal 130082, Dâmboviţa

Telefon: 0372.716.595
Fax: 0245.213.941
e-mail: ihr@ltihr.ro
site web: ltihr.ro

CERERE PENTRU BURSA DE STUDIU AN SCOLAR 2022-2023

Subsemnata/ul, ……….…………………………………………….………………………………………….……………,
părinte/ tutore/ reprezentant legal al elevei/ului …………………………….………………………………….………………din
clasa a …....-a …., prin prezenta, vă rog sa acorda ți fiicei/ fiului mele bursa de studiu pentru anului școlar 2022-2023
conform art. 13 din OME 5379/07.09.2022.
Date de contact: telefon……………………………………….
Declar următoarele:
a) Numărul total al membrilor familiei mele este …………;
Am luat la cunostinta de faptul ca termenul ‘’familie’’ desemneaza sotul, sotia si copiii lor necasatoriti, care
locuiesc impreuna si participa integral sau partial la bugetul de venituri si cheltuieli . Este asimilata termenului
‘’familie’’ si persoana necasatorita care locuieste impreuna cu copiii aflati in intretinerea sa, persoanele
necasatorite, cu copiii lor si ai fiecaruia dintre ei, care locuiesc impreuna si participa integral sa partial la bugetul
de venituri si cheltuieli precum si persoana/persoanele care se ocupa de intretinerea copilului pe perioada
absentei parintelui sau tutorelui care locuieste cu copiii aflati in intretinerea sa.

b) Venitul net realizat de toți membrii familiei cumulat din ultimele 3 luni (iunie, iulie, august 2022) este cel trecut în
tabelul următor :
Tatăl Mama Alți membri Total
Venit net Venit net ai familiei venit net
Nr. crt. Tipul venitului net
cumulat in cumulat in Venit net cumulate cumulat pe
ultimele 3 luni ultimele 3 luni in ultimele 3 luni ultimele 3 luni
1. Venit salarial
2. Ajutor de șomaj
3. Pensie
4. Pensie de întreținere a minorului
5. Pensie de urmaș
6. Alocație de stat pentru copii
7. Alocație complementară
8. Venituri din chirii
9. Venituri din dividende
10 Tichete de masa, vouchere de vacanta
11. Alte venituri
TOTAL VENIT
LICEUL TEORETIC„ION HELIADE RĂDULESCU” TÂRGOVIŞTE
Bulevardul Unirii, nr. 28, cod poştal 130082, Dâmboviţa
Telefon: 0372.716.595
Fax: 0245.213.941
e-mail: ihr@ltihr.ro
site web: ltihr.ro
c) Venitul net realizat de toți membrii familiei în ultimele 3 luni este de ____________ lei.
d) Venitul LUNAR NET PE MEMBRU DE FAMILIE (venit punctul c) :3 luni : nr. membri) este de _________ lei <1524 lei
Anexez următoarele documente:
□ declaratie componenta familiei si ocupatia fiecarui membru- ancheta sociala;
□ copii C.I./certificate nastere ale tuturor membrilor familiei, copie hotarare divort (daca e cazul), copie certifcat deces
(daca e cazul). Toate copiile vor avea mentiunea ‘’Conform cu originalul’’ urmata de semnatura parintelui;
□ adeverințe elevi/studenți pentru frați/surori;
□ adeverințe de salariu (cu venitul net) de la locul de muncă al părin ților/membrilor de familie ap ți de muncă din care să
reiasă salariul net pe ultimele 3 luni (sau după caz: talon pensie, ajutor șomaj etc.) sau declara ție notarială pentru cei
care nu au venituri;
□ adeverințe de venit de la Administrația Financiară pentru perioada specificată pentru părin ții/membrii de familie ap ți de
muncă;
□ alte venituri: pensie de urmaș, pensie de între ținere a minorului, aloca ție de stat, aloca ție suplimentară, venituri din
chirii, din dividende sau alte venituri (taloane, extrase de cont, alte documente doveditoare);
□ adeverinta de la Primarie din care sa reiasa veniturile agricole din ultimele 3 luni, alte documente justificative;
□ adeverinta cu media generala (minim 7.50) si numarul de absente nemotivate (maxim 20) din anul scolar anterior;
□ extras de cont deschis pe numele elevului la BANCA TRANSILVANIA.

Am luat la cunoștință de prevederile OME nr. 5379/07.09.2022 privind aprobarea Criteriilor generale de acordare
a burselor elevilor din învățământul preuniversitar de stat.
*Elevii care acumulează 10 absențe nemotivate într-o lună nu primesc bursa de ajutor social pentru luna respectivă.
Declar pe proprie răspundere că informa țiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realita ții și iau
la cunoștință că, în caz contrar, voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta consecin țele în
vigoare (fals și uz de fals), obligandu-ma totodata sa restitui sumele acordate necuvenit.
Am fost informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul și pentru îndeplinirea atribu țiilor legale
ale instituției.
Am luat la cunoștință că informațiile din cererea depusă și din actele anexate la aceasta vor fi prelucrate de
instituție cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 privind protec ția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circula ție a acestor date.

Data: Semnătură părinte/ tutore/ reprezentant legal: