ȘCOALA GIMNAZIALĂ

Nr.__________din_____________

Domnule Director,

Subsemnatul (a),_____________________părinte/tutore al
elevului/elevei___________________________________
din clasa____________, de la Școala Gimnazială
______________________, vă rog să acordați fiului/fiicei mele BURSA
SOCIALĂ pentru anul școlar 2023-2024.

Menționez următoarele:

a)Numărul total al membrilor familiei:______;

b)Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare lună din
ultimele 12 luni este cel trecut în tabelul următor:

Venitul net al familiei din ultimele 12 luni

sept-22 oct-22 nov-22 dec-22 ian-23 feb-23 mar-23 apr-23 mai-23 iun-23 iul-23 aug-23 Total

Mama

Tata
Frate/sora
Frate/sora
Frate/sora
Frate/sora
c)Venitul net pe membru de familie este ____________.

Declar pe propria răspundere că informațiile de mai sus și actele

doveditoare anexate corespun realității și iau cunoștință de faptul că, in
caz contrar, voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și
voi suporta consecințele în vigoare(fals și uz de fals).

Data, Semnătura,