Nr.

______/____________ Aprobat,
Venit net/ membru de familie ___________________________ Preşedintele comisie de burse
Diriginte/ Semnătură ___________________/ ___________
CERERE PENTRU BURSĂ DE AJUTOR SOCIAL an școlar 2023 - 2024
Subsemnatul (a) ______________________________________, părinte/tutore legal al elevului/elevei _________________________________________, din
clasa _______, an şcolar 2023 – 2024, domiciliat în localitatea ______________, strada ______________________, nr. ____, bl.___, ap. ___, jud. AB, prin
prezenta,vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă de ajutor social. Menționez următoarele:
a) Venitul net realizat de toți membrii familiei în fiecare lună cumulat din ultimele 12 luni este cel trecut în tabelul următor:
Venitul net realizat pe luni Total venitul net
Membru nume și prenume SEPT OCT NOV DEC IAN FEBR MARTIE APR MAI IUN IUL AUG realizat pe
2022 2022 2022 2022 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 ultimele 12 luni

TOTAL VENITURI
NUMĂR MEMBRII
VENIT NET LUNAR/ MEMBRU DE FAMILIE
!!!!! Venit net /membru === Total venit net realizat pe ultimele 12 luni împărțit la 12 luni, împărțit la numărul de membrii din familie !!!!!!
Anexez următoarele acte doveditoare:
1) Copie certificat de naștere, copie act de identitate elev; Copii C.I. ale tuturor membrilor familiei (sau certificate de naștere pentru minori)
2) Extras de cont pe numele unui părinte/ tutore legal sau pe numele elevului
3) Adeverință de la instituția de învățământ la care sunt elevi frații/surorile (DOAR pentru frații/surorile înscriși în alte unități școlare).
4) Adeverințe de venit net de la locul de muncă al părinților/membrilor de familie apți de muncă din care să reiasă salariul net pe ultimele 12 luni + tichete de masă (sau dupa caz: talon
pensie, ajutor şomaj, etc) sau declaraţie pe propria răspundere pentru cei care nu au venituri.
5) Desfășurător AJPIS pentru alocație de stat pentru copii minori, alocație complementară, ajutor social etc
6) Adeverință deținere teren agricol de la Primăria Blaj pentru ambii părinți;
Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității și iau la cunoștiință că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care
urmează și voi suporta consecințele în vigoare (fals si uz de fals)
Data _________________ Semnătura părinte _______________