Aprobat,

Nr. _________/________________ Preşedintele comisiei de management al burselor

CERERE PENTRU BURSA DE AJUTOR SOCIAL

pentru elevii proveniți din familii care NU REALIZEAZĂ UN VENIT MEDIU NET LUNAR
pe ultimele 12 luni anterioare cererii, pe membru de familie, mai mic de 50% din salariul minim net pe
economie

Subsemnatul(a) ______________________________________________, părinte/tutore legal al

elevului/elevei _______________________________________________, din clasa ________, an şcolar
2023-2024, domiciliat în localitatea ________________________, strada ________________________
______________________________________, nr. _____, ap. ____, jud. ________________________,
telefon _______________, prin prezenta, vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă de ajutor social în
anul școlar 2023-2024, conform Ordinului Ministerului Educației nr. 6238/08.09.2023.

Menționez următoarele:
a) Numărul total al membrilor familiei mele este de: ________________;
b) Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare lună din ultimele 12 luni (septembrie 2022 –
august 2023) este cel trecut în tabelul următor (venitul net/membru al familiei/lună nu trebuie să
depășească echivalentul a 50% din salariul minim net pe economie, respectiv 949 lei):

Venitul net al familiei din ultimele 12 luni (septembrie 2022 – august 2023)
Nr. Alți membrii ai
TIPUL VENITULUI NET TATA MAMA TOTAL
crt. familiei

1 Venit salarial
2 Ajutor de șomaj
3 Pensie
4 Pensie de întreținere a minorului
5 Pensie de urmaș
6 Alocație de stat pentru copii
7 Alocație complementară pentru copii
8 Venit din dividende
9 Veniturii din chirii
10 Alte venituri cu caracter permanent
Venitul net realizat de toți membrii familiei în ultimele 12 luni este de:
Venitul mediu net lunar pe membru de familie este de:
 Anexez următoarele documente:
a) Copie certificat naștere sau copie CI elev, după caz;
b) Copii CI părinți;
c) Copie/copii certificat naștere a/ale celuilalt/celorlalți copii, cu vârsta sub 14 ani, aflați în întreținere;
d) Copie/copii CI a/ale celuilalt/celorlalți copii, cu vârsta peste 14 ani, aflați în întreținere;
e) Copii ale altor acte de stare civilă relevante (de exemplu, în situația părinților recăsătoriți: hotărâre
divorț, certificat căsătorie etc);
f) Declarație pe propria răspundere privind veniturile nete cu caracter permanent obținute pe ultimele
12 luni anterioare cererii, realizate de toți membrii familiei, supuse impozitului pe venit;
g) Extras de cont, deschis pe numele elevului, pentru viramentul bancar.

Am luat la cunoştinţă de prevederile OME nr. 6238/08.09.2023 privind aprobarea Metodologiei-

cadru de acordare a burselor din învăţământul preuniversitar.
Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund
realității și iau la cunoștință că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care
urmează și voi suporta consecințele legale în vigoare (pentru fals și uz de fals).
Am fost informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul și pentru îndeplinirea
atribuțiilor legale ale instituției.
Am luat la cunoștință că informațiile din cererea depusă și din actele anexate la aceasta, vor fi
prelucrate de instituție cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal, și libera
circulație a acestor date.

Data ___________________ Semnătura __________________

Către
Comisia de Management al Burselor Școlare