RoMANla

MINISTERUL EDUCATIEI
LICEUL TEHNOLOGIC,,T.VLADIMIRESCU,,
s tr Nrircca (r cr .ri tri.'' 5' iu'ct c arari
."1it tilli;iffi,i3,'"''"
Nr. / .09.2022

CERERE PENTRU BURSA DE STUDIU

Pentru anul gcolar 20ZZ-2OZ}

Nume si prenume parinte:

Telefon
Nume gi prenume elev/a:
Clasa:
Prin prezenta, va rog sa acordali fiului/fiicei mele bursa de studiu pentru anul gcolar
2022-2023.
Men[ionez urmatoarele:
a) Numarul total al membrilor familiei mele: ...,..;
b) Venitul net realizat de toli membrii familieiin fiecare luna cumulat din ultimele
3 luni este celtrecut
in tabelul urmator (venitul net /membru alfamiliei/lunanu trebuie sa depageasca echivalentut
unui

venitul net alfamilieidin ultimere 3 runi (iunie,iutie,august 2ozzl

Nr.crt.
Tipulvenitului net
Tatal
Mama
Alti membrii ai familiei
Total
1. Venit salarial
2. Ajutor de gomaj
3. Pensie
4. Pensie de intrefinere a minorului
5. Pensie de urmag
6. Alocafie de stat pentru copii
7. Alocalie complementara
8. Burse
9. Venituridin chirii
10. Venituri din dividende
11. Alte venituri
c) Venitul net realizat de toll membrii familiei in ultimele 3 luni este de lei.
d) Venitul net pe membru de familie este de
An(rxez urmatoarele documente:
-.-- lei,

tr copii C.l. ale tuturor membrilor familiei (sau certificate de nattere pentru minori);
n adeverinle elevi/studenli pentru frafi/surori, cu precizari referitoare la burse primite;
tr adeverinle de salariu (cu venitut net) de la locul de munca al parinlilor/membrilor de familie apli de munca
din
 RoMANra
MINISTERUL EDUCATIEI
LICEUL TETINOLOGIC,,'[.VLADIMIRESCU,,
str'\'Ii'lcca ocr ilzi trli,'' 5' ud
i Ga ra !i

"";it *ra;ii{:':::l.i',:"
care sa reiasa salariul net pe ultimele 3 luni (sau dupa caz: talon pensie,
ajutor somaj etc.) sau declaratie
notariala
pentru cei care nu au venituri;
n adeverinle de venit de la Administralia Financiara pentru perioada specificata pentru
parinlii/membrii de
familie
aplide munca;
! alte venituri: pensie de urmas, pensie de intretinere a minorului, alocatie de stat, alocatie suplimentara,
venituri
din chirii, din dividende sau alte venituri;
n alte documente justificative.
Am luat la cunostinta de prevederile oME nr. 5379/07.0g.2022 privind
aprobarea criteriilor generale de
acordare a burselor elevilor din invatam6ntul preuniversitar de
stat .

* Bursa de ajutor social se poate

cumula cu bursa de performanta, cu bursa de merit sau cu bursa
**[lcvii care acumuleaza ]-0 absenle de studiu.
nemotivate intr-o luna nu prirur. bursa de ajutor social pentru luna respectiva.
Der:lar pe proprie raspundere ca informaliile de mai sus 9i actele doveditoare anexate corespund realitalii
pienle dreptul 9i iau la cunogtinla ca, in caz contrar, voi
la bursa pe toata perioada care urmeaza gi voi suporta consecinlere
in vigoare (fars gi uz de fars).
Am fost informat ca datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopul pentru
9i indeplinirea atribuliilor legale ale institutiei,
Am luat la cunostinta ca informaliile din cererea depusa din actele
9i anexate la aceasta, vorfi prelucrate de institulie cu respectarea prevederilor
Regr rlarnentului
luEl ?'076/679 privind protecgia persoanelor fizice in ceea ce privegte prelucrarea datelor cu caracter personal,
9i libera circulafie a acestor date.

Dal,r
Semnatura parinte