Colegiul Naţional "Ienăchiţă Văcărescu"

Calea Domnească 235 • Telefon/Fax 004.0245.210966

www.ienachita.com; e-mail: secretariat.ienachita@gmail.com MINISTERUL EDUCAȚIEI
Târgovişte - Dâmboviţa – România

Nr………./……………2022

CERERE PENTRU BURSA DE STUDIU AN ȘCOLAR 2022-2023

Având în vedere prevederile O.M.E. 5379/07.09.2022 pentru aprobarea Criteriilor generale de

acordarea burselor elevilor din învățământul preuniversitar de stat,

Subsemnata/ul…………………….………………………………...…………….……………, părinte/
tutore/ reprezentant legal al elevei/ului…………………….…………………………………..
…………………………….………………, elev/elevă în clasa………...la Col.Nat.”Ienachita Vacarescu” vă
rog să acordați fiului/fiicei mele bursă de studiu în anul școlar 2022 – 2023 (venit mediu net mediu lunar
pe membru de familie, pe ultimele 3 luni – IUNIE, IULIE ȘI AUGUST 2022, cel mult egal cu salariul
minim net pe economie, respectiv 1524 lei/membru), conform art. 13 din OME 5379/07.09.2022.

Declar următoarele:
a) Numărul total al membrilor familiei mele este …………;
Am luat la cunoștință de faptul că termenul ”familie” desemnează soțul, soția și copiii lor necăsătoriți,
care locuiesc împreună și participă integral sau parțial la bugetul de venituri și cheltuieli. Este asimilată
termenului ”familie” și persoana necăsătorită care locuiește împreună cu copiii aflați în întreținerea sa;
persoanele necăsătorite, cu copiii lor și ai fiecăruia dintre ei, care locuiesc împreună și participă integral sau
parțial la bugetul de venituri și cheltuieli, precum și persoana/persoanele care se ocupă de întreținerea
copilului pe perioada absenței părintelui sau tutorelui care locuiește cu copiii aflați în întreținerea sa.
b) Venitul net realizat de toți membrii familiei cumulat din ultimele 3 luni (iunie, iulie, august 2022)
este cel trecut în tabelul următor:
TATĂL MAMA Alți membri Total
Venit net Venit net ai familiei venit net
Nr.
Tipul venitului net cumulat pe cumulat pe Venit net cumulat pe
crt.
ultimele 3 ultimele 3 cumulat pe ultimele 3
luni luni ultimele 3 luni luni
1. Venit salarial
2. Tichete de masa, vouchere de vacanță
3. Ajutor de șomaj
4. Ajutor social
5. Pensie
6. Pensie de întreținere a minorului
7. Pensie de urmaș
8. Alocație de stat pentru copii
9. Alocație complementară
10. Venituri din chirii
11. Venituri din dividende
12. Alte venituri
TOTAL VENIT

Pagină 1 din 2
 Colegiul Naţional "Ienăchiţă Văcărescu"
Calea Domnească 235 • Telefon/Fax 004.0245.210966
www.ienachita.com; e-mail: secretariat.ienachita@gmail.com MINISTERUL EDUCAȚIEI
Târgovişte - Dâmboviţa – România

c) Venitul net realizat de toți membrii familiei pe ultimele 3 luni este de ____________ lei.
d) Venitul MEDIU LUNAR NET PE MEMBRU DE FAMILIE (venit punctul c) :3 luni : nr. membri)
este de ______________ lei <1524 lei.
Anexez următoarele documente:
 copie acte de identitate (C.I.) ale tuturor membrilor familiei;
 sentință civilă de divorț/ pensie de întreținere/ plasament, dacă este cazul;
 adeverințe de elev/student pentru frați/surori;
 adeverință, în original, privind venitul net realizat de fiecare membru al familiei (unde este cazul) în
lunile iunie, iulie, august 2022, inclusiv valoarea tichetelor de masă/ voucherelor de vacanță; dacă nu
a beneficiat de tichete de masa/vouchere de vacanță, să se precizeze acest lucru în adeverinţa de
venit.
 adeverință de la Primărie privind ajutorul social primit/ venitul din activități agricole încasat/realizat în
lunile iunie, iulie, august 2022;
 alte documente justificative privind veniturile nete încasate în lunile iunie, iulie, august 2022 (taloane de
pensii, cupoane de alocații, indemnizație persoane cu handicap, cupoane alocația de plasament, etc., sau
adeverință eleiberate de plătitorii acestor drepturi în care se va menționa valoarea achitatată în
fiecare din lunile menționate );
 în situația nerealizării de venituri, TOATE persoanele majore din familie vor depune o declaratie
notarială din care să reiasă că în lunile iunie, iulie, august 2022, nu au fost angajați, nu au realizat venituri,
nu au primit ajutor social, nu au încasat ajutor de șomaj, nu sunt administratorii vreunei societăți, etc.
 extras de cont (pe numele elevului)
(Toate copiile actelor de identitate ale membrilor familiei vor avea mentiunea ‘’Conform cu originalul’’
urmata de semnatura părintelui)
Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund
realității și iau la cunoștință că, în caz contrar, voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează
și voi suporta consecințele în vigoare (fals și uz de fals), obligându-mă totodată să restitui sumele acordate
necuvenit.
Am fost informat/ă că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul și pentru îndeplinirea
atribuțiilor legale ale instituției cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția
persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.
Date de contact: telefon…………………………….
Data: ……………….
Semnătura părintelui/ tutorelui/ reprezentantului legal .............................. Semnătura elevului ......................

Rezervat diriginte:
Subsemnatul/Subsemnata ………………………….…………………………………….., în calitate de
diriginte al/a clasei ……………, menționez că în anul școlar 2021 – 2022 elevul/ eleva
………………………………………………………………………………………….. a avut media anuală
…………… și a acumulat ……… absențe nemotivate.

Semnătură diriginte .........................................

Rezervat pentru comisie:

Informaţiile sunt corecte şi conforme cu actele doveditoare prezentate. cererea se încadrează în
prevederile legale pentru acordarea bursei de studiu, elevul având un venit mediu net lunar pe membru de
familie, realizat în ultimele 3 luni, de ........................... lei.

Semnătură Preşedinte Comisie ……………………….

Pagină 2 din 2