RoMANre

MINISTERUL EDUCATIEI
LICEUL TEHNOLOGIC,,T.VLADIMIRESCU,,
Str. Nlircea Ocl l3zitrAn, nt. 2464 'I'.\zlaclirnircs cr, g07295,
- jr.rcl. Gala[i
1-e1.. +40 236828621;
na il: I ttvgl(ri)yahoo. coln

CERERE PENTRU BURSA DE AJUTOR SOCIAT

pentru eleviprovenilidin familiicare nu realizeaza un venit mediu
net lunar, pe ultimele L2luni,pe membru de
familie, mai mare de so% din sarariur minim net pe economie
Pentru anu! gcolar 2022-2023

Nume $i prenume parinte:

Telefon
Nume gi prenume elev/a:
Clasa:
Prin prezenta, va rog sa acordali fiului/fiicei mele bursa de ajutor social pentru
anul gcolar
2022-2023.
Menf ionez u rmatoarele:
a) Numarultotal al membrilor familiei mele: ......;
b) venitul net realizat de toli membrii familieiin fiecare luna cumulat
din ultimele 12 luni (1 septembrie
2021- 31 august 2022) luni este cel trecut in tabelul urmator (venitul net
/membru al familiei/luna nu
trebuie sa depageasca echivalentul a 50% salariul minim net pe economie
RoN/membru de
familie/luna):
Venitul net al familiei din ultimele 12 luni (1 septemb rie 202L- 31 augus
t ZOZZI
Nr.crt.
Tipulvenitului net
Tatal:
Mama:
Alti membrii ai familiei:
Total
1. Venit salarial
2. Ajutor de gomaj
3. Pensie
4. Pensie de intrelinere a minorului
5. Pensie de urmag
6. Alocafie de stat pentru copii
7. Alocatie complementara
8. Burse
9. Venlturidin chirii
10. Venituri din dividende
11. Alte venituri

c) Venitul net realizat de toli membrii familiei in ultimele 12

luni este de lei.
d) Venitul net pe mernbru de familie este de
=_=--- lel.

Anexez urmatoarele documente: --

 RoMANra
MINISTERUL EDUCATIEI
LICEUL TEHNOLOGIC,,T.VLADIMIRESCU,,
str' ruircc^ ocr l3zitrin''
iuct' Garali

";it tiri;@"5'
I cerere
tr copii C.l. ale tuturor membrilor familiei (sau certificate de nattere pentru minori);
D adeverinte de salariu (cu venitul net) de la locut de munca al parinlilor/membrilor de familie apli
de munca
din
care sa reiasa salariul net pe ultimele 12 luni (sau dupa caz: talon pensie, aiutor somaj
etc.) sau dectaratie
notariala
pentru cei care nu au venituri;
tr adeverinfe de venit de la Administratia Financiara pentru perioada specificata pentru parinfii/membriide
familie
aplide munca;
tr adeverinle de venit/taloane pentru: pensie de urmas, pensie de intretinere a minorului, atocatie
de stat,
alocatie
suplimentara, venituridin chirii, din dividende sau atte venituri;
tr alte documente justificative.
Am luat la cunostinta de prevederile OME nr. 5379/07.0g.2022 privind aprobarea
Criteriilor generale de
acordare a
burselor elevilor din invatamdntul preuniversitar de stat .
* Bursa de ajutor social se poate
cumula cu bursa de performanta, cu bursa de merit sau cu bursa de studiu.
**Elevii care acumuleaza
10 absenle nemotivate intr-o luna nu primesc bursa de ajutor social pentru luna respectiva,

Declar pe proprie raspundere ca lnformaliile de mai sus actele doveditoare anexate

9i corespund realitatii gl iau la cunogtinga ca, in caz contrar, voi pierde
dreptul
la bursa pe toata perioada care urmeaza
Si vol suporta conseclnlele ln vigoare (fals 9l uz de fals).
Am fost informat ca datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopui pentru
9i indeplinirea atribullilor legale ale lnstitutiei.
Am luat la cunogtin;a ca informa;iile din cererea depusa gi dln actele anexate la aceasta,
vor fi prelucrate de institutie cu respectarea prevederilor
Regulamentului
(uEl 20161679 privlnd protec;la persoanelor flzlce ln ceea ce prlvette prelucrarea
datelor cu caracter personal, 9i libera circulatie a acestor date.

Data
Semnatura parinte