NS{l UNIVERSITATEA

ryYJfi.J\rBr?P
Anexa 1

Secretariatul Facult6lii de
Confi rm[m datele referitoare la inmatriculare,
Numele gi prenumele:
SemnStura:
Data

DomnulRector,

Subsemnatul(a), r, student(6) la buget al (a)

Facult6!ii de domeniul/
specializarea in anul_, grup&_,
media_, numdr de credite_, CNP BI/ CI
seria_, flr._. nr. matricol , rog s5 binevoili a-mi aproba acordarea, in
anul universitar 20_-20_, a bursei sociale.

Sub sanc{iunea Codului Penal privind falsul in declaralii ,declar pe proprie r[spundere cd datele inscrise
mai sus gi documentele depuse la dosar sunt reale, corecte qi cunosc faptul ci nedeclararea veniturilor
sau declararea falsd a acestora atrage suportarea consecinfelor legale.

Subsemnatu1.................. ..imi exprim acordul cu privire lautilizarea

si prelucrarea de citre Universitatea,,Lucian Blaga" din Sibiu a urmdtoarelor date cu caracter personal:
adresS, locul naqterii, CNP, data nagterii, Serie gi numir CI, telefon, e-mail, cont bancar, in scopul
efectu[rii tuturor operafiunilor necesare primirii sprijinului financiar.

l8
Uvildfru'ffiu
Anexa 2

DECLARATIE PE PROPRIANASTTXNERE PRIVII\D VENITURILE NETE, CU

CARACTER PERMANENT, ST'PUSE IMPOZITULUI PE VENIT

Subsemnatul(a) legitimat(6) cu CI
seria _, nr.,_, CNP , domiciliat[) in localitatea

strada of. _, dP. _,

jud.

DECLAR PE PRoPRra. nASpUNDERE

in conformitate cu dispoziliile art. 12 din Ordinul ME nr. 646312023 cd veniturile nete, cu

caracter permanent, supuse impozitului pe venit, oblinute pe ultimele 12 luni de familia mea sunt
urmdtoarele:

Venitul net al familiei din ultimele 12 luni (septembrie2022 - august 2023)

Categorii de venituri cu caracter
Membru de Membru de
Nr. permanent, supuse impozitului pe Al{i membrii ai
familie familie TOTAL
crt. venit, conform art.61 din Codul fiscal familiei
TATA MAMA
Venituri din salarii gi asimilate salariilor
I
( 1). dellnite conlbrm art. 76
Venituri din activil6(i independente (2)
2
definite confbrm arI. 67:
Venituri din drepturi de proprietate
-)
intelectuald (3). definite potrivit aft.70:
Venituri din cedalea folosin{ei bunulilor
4
(4), delinite conlbrm art. 83;
Venituri din cedarea folosinlei ternurilor
5
(5)"
Venituri din pensii (6), definite conform
6
aft.99:
Venituri din activit6!i agricole, silviculturi
7 gi pisciculturd (7), definite conform art
103;
8 Alte venituri cu caracter permanent
Venitul net rcali:ot de toli membrii l'aniliei in ullimele l2 luni este de:
Venitul mediu net lunar pe membru de familie este de:

t9
Vy,):Yfft''ffiU
Am luat la cunoqtinti de prevederile OMBnr.646312023 privind aprobarea Criteriilor generale de acordare a burselor gi a altor forme
de sprijin financiar de la bugetul de stat pentru studentii Ei cursan{ii din invdldmdntul superior de stat, invd{imdnt cu fiecven{6.
Declar pe proprie rdspundere cf, informaliile de mai sus qi actele doveditoare anexate corespund realitAlii ;i iau la cunoqtin{d cd in
caz contrar voi pierde dreptul la bursd pe toatd perioada care urmeaza gi voi suporta consecinlele legale in vigoare (pentru fals qi uz
de fals).

Am fost informat cd datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopul $i pentru indeplinirea atribuliilor legale ale institu{iei.

Am luat la cunoqtin{d cI informa}iile din cererea depusl Ei din actele anexate la aceasta, vor fi prelucrate de institulie cu respectarea
prevederilor Regulamentului (UE) 20161679 privind protecfia persoanelor fizice in ceea ce privegte prelucrarea datelor cu caracter
personal, qi libera circulafie a acestor date.

Data Semnirtura

(1) Art. 76 Definirea veniturilor din sahrii Si asimilute salariilor

(t)Sunt considerate venituri din salarii toate veniturile tn bani Si/sau in nalurd oblinute de o persoand fizicd rezidentd ori nerezidentd ce
desJdqoard o actiritate in baza unui contract individual de muncd, a unui raport de serviciu, acl de detasare sau a unui statut special
prevdzut de lege, indiferent de perioada la care se referd, de denumirea venilurilor ori de Jbrma sub care ele se acordd, inclusiv
indemnizaliile penftu incapacitate temporard de muncd acordate persoanelor care oblin venituri din salarii Si asimilate salariilor.
(2) Art. 67 Definirea veniturilor din activititli independente
(t) Veniturile din activitdli independente cuprindveniturile din activitdli de produclie, corner\, prestiiri de servicii Si veniturile din profesii
liberale, realizate in mod individual Si/sau intr-oformd de asociere, inclusiv din activitdli adiacente.
(2) Constituie venituri din profesii liberale veniturile obtrinute din prestarea de servicii cu caracter profesional, potrivit actelor normative
speciale care reglementeazd organizarea Si exercitarea profesiei respective.
(3) Art, 70: Definirea veniturilor din drepturi de proprietate inlelectualit
Veniturile din valori/icarea sub orice formd a drepturilor de proprietate intelectualii provin din drepturi de autor Si drepturi conexe
dreptului de autor, inclusiv din crearea unor lucrdri de artd monumentald, brevete de invenlie, desene Si nrcdele, mdrci Si indicalii
geografice, topograJii pentu produse semiconductoare Si altele asemenea
(4) Art, 83: DeJinirea veniturilor impozabile clin cedarea folosinlei bunurilor
(a)Veniturile din cedarea folosinlei bunurilor sunt veniturile, in bani Si/sau in naturd, provenind din cedarea folosintrei bunurilor mobile
Si imobile, oblinute de cdtre proprietar, uzufructuar sau alt delindtor legal, altele decdt veniturile din activitdtri independente.
(b)Persoanele fizice care realizeazd venituri din cedarea folosintrei bunurilor din derularea unui numir mai mare de 5 contracte de
inchiriere la sfirSitul anului fiscal, incepdnd cu anul fiscal urntdtor, calificd aceste venituri in categoria venituri din activitdli
independente Si le supun regulilor de stabilire a venitului net pentru aceastd categorie. In aplicareo acestei reglementitri se emite ordin
al preSedintelu i A. N. A. F.
(c) Sunt considerate venituri din cedarea folosintrei bunurilor Si veniturile oblinute de cdtre proprietar din inchirierea in scop turistic a
camerelor situatetn locuinle proprietate personald, indiferent de numdrul de locuinle tfi care sunt sittrate acestea.
(d) inchirierea in scop turistic de cdtre proprietari a camerelor situate in locuinlele proprietate personolit, altele decdt cele care constituie
structuri de primire turisticd, potrivit legislaliei specifice, reprezintd oferirea posibilitiitrii de Sedere pentru o perioadd de minimum 24 de
ore Si maximum 30 de zile tntr-un an calendaristic oricdrei persoane care cdldtoreSte in scop turistic in afara mediului sdu obiSnuit de
ttiald.
(e) Veniturile realizate din inchirierea in scop turistic^a unui numdr de camere cuprins inte unu qi 5 cantere inclusiv, tn cursul unui an
Jiscal, se determind pe baza normei anuale de venit. In cazul depdSirii numdrului de 5 cantere de inchiriat tn cursul aceluiasi anJiscal,
determinarea venitului se efectueazd pe baza normei anuale de venit pentru tntregul an fiscal.
(fl In cazul depdsirii numdrului de 5 camere de inchiriat in cursul anului fiscal, incepdnd cu arul Jiscal urmdtor determinarea venitului
net se realizeqzd in sistem real Si se supune impunerii potivit prevederilor cap. II - Venituri din activitdli independente.
(6) Art. 99: DeJinirea veniturilor din pensii
(a) Veniturile din pensii reprezintd sume primite ca pensii de la fondurile inJiinlate din contribuliile sociale obligatorii ficute cdfte un
sistem de asigtrdri sociale, inclusitt cele din fonduri de pensii focultative Si cele finanlate de la bugetul de stat, diferenle de venituri din
pensii, precum Si sume reprezentAnd actualizarea acestora cu indicele de inJlalie.
(b) Drepturile primite tn conformitate cu prevederile Legii nr. 411/2004 privindfondurile de pensii administrate privat, republicatd, cu
modificdrile qi completdrile ulterioare, Si ale Legii nr. 204/2006 privind pensiilefacultative, cu nrodificdrile Si completdrile ulterioare,
reprezintd venituri din pensii.
(7) Art. 103: Dejinirea veniturilor
(a) Veniturile din activitdli agricole cuprind veniturile oblinute indiyidual sau tntr-o formd de asociere,.fdrd personalitate juridicd, din:
1 ) cultivarea produselor agricole vegetale, precum Si prelucrarea, procesarea Si valoriJicarea lor in stare naturald;

2) exploatarea plantaliilor viticole, pomicole, arbuStilorfructiferi Si altele asemenea;

3) creSterea Si exploatarea animalelor, inclusiv din valorificarea produselor de origine animald, in stare naturald.
(b) Veniturile din silviculturd Si pisciculturd reprezintd veniturile oblinute din recoltarea Si valorificarea produselor specifice fondului
forestier nalional, respectiv a produselor lemnoase Si nelemnoase, precun Si cele oblirute din exploatarea amenajdrilor piscicole,

20
,v UNIVERSITATEA
LUCIAN t}LACA
DIN SI BIU-

Anexa 3
-
Acord de prelucrare a datelor cu caracter personal
al solicitantului de bursl

Subsemnatul/subsemnata student/ studentd alla

UniversitSlii ,,Lucian Blaga" din Sibiu, ln cadrul Facultdtii
ciclul de studii programul de
studii/specializarea forma de inv[fdmdnt
ndscut/niscutl la data de in localitatea fiul/fiica
lui gi alla cu domiciliul actual in
localitatea str. nr. _, bl.
SC. 4P. ., telefon posesor al B.I/C.I.,
seria , nr. _, eliberat de la data de CNP
-r in calitate de student solicitant de bursS
-,jude$l
-,

in temeiul art.I 3 alin. (2), (3) din Ordinul nr. 6463/2023 privind aprobarea Criteriilor generale
de acordare a burselor qi a altor forme de sprijin financiar de la bugetul de stat pentru studenlii ;i
cursanlii din invdldmdntul superior de stat, tnvii{dmdnt cufrecven{d,imi exprim acordul cu privire la
utilizareaEi prelucrarea de citre Universitatea ,rlucian Blaga" din Sibiu a datelor cu caracter personal
furnizate prin documentele depuse in dosarul de bursd, in vederea verificdrii respectdrii criteriilor de
acordare a bursei sociale in anul universitar

Declar pe proprie rdspundere cd am luat la cunogtinfi informaliile gi drepturile de care dispun,

prin Nota de informare generald privind prelucrarea datelor cu caracter personal a studenlilor
candidali la acordarea unei burse in cadrul UniversitSlii ,,Lucian Blaga" din Sibiu, in conformitate cu
prevederile Regulamentului nr. 679 din27 aprilie 2016 privind proteclia persoanelor fizice in ceea ce
priveqte prelucrarea datelor cu caracter personal gi privind libera circulalie a acestor date gi de abrogare
a Directivei 95l46lCE.

Declar cd mi s-a adus la cunogtin]d faptul cd refuzul de a furniza datele cu caracter personal solicitate
atrage dupd sine imposibilitatea indeplinirii scopului mai-sus menJionat.

Nume Prenume Data

Semndturd

2t
W,'il:Yxft'ililt
Anexa 4

Acord de prelucrare a datelor cu caracter O"^r$;1,?embrilor familieir studentului solicitant de bursl

Subsemnatul/subsemnata ndscut/ndscutl la data de

, in localitatea cu dorniciliLrl stabil/reEedirrfa in Romdnia,
localitatea str. trf._, bl. , sc, "ap.
_, judelul telefon , posesor al B.l/C.1. seria nr.
eliberat de la data de CNP
in calitate de alla studentului/studentei

-*---- in cadrul Universita{ii ,,Lucian Blaga" din Sibiu, Facultatea

ciclul de studii programul de
studi i/specializarea forrna de invStdmdnt
, solicitant/d a bursei

in temeiul art.13 din Ordinul nr. 6463/2023 privind aprobarea Criteriilor generale de acordare a
burselor Si a altor forme de sprijinfinanciar de la bugetul de stat pentru studenlii Si cursan{ii din invdydmdntul
superior de stat, tnvdldmdnt cufrecvenfd, imi exprim acordul cu privire lautilizarea qi prelucrarea de citre
Universitatea ,,Lucian Blaga" din Sibiu a datelor cu caracter personal furnizate prin documentele depuse in
dosarul de burs6, in vederea verificlrii respectdrii criteriilor de acordare a bursei pe semestrulin anul
universitar

Prin semnarea prezentei declarafii imi exprim expres s,i consim{Sm6ntul ca Universitatea ,,Lucian
Blaga" din Sibiu, prin angajalii desemnali sI verifice cu ajutorul platformei PatrimVen sau prin solicitarea
organului central fiscal, in a clrui razdteritorial6 domiciliez, a situalia veniturilor cu caracter permanent supuse
impozitului pe venit oblinute de subsemnatul/subsemnata pe ultimele 12 luni anterioare inceperii anului
universitar (septembrie 2022 - august 2023)

Declar pe proprie rf,spundere c[ am luat la cuno;tinld informaliile gi drepturile de care dispun, prin Nota
de informare generald privind prelucrarea dcttelor cu caracter personal a studenlilor candida{i la acordarea
unei burse sociale in cadrul Universitdlii ,, Lucian Blaga" din Sibiu in conformitate cu prevederile
Regulamentului nr. 679 din27 aprilie 2016 privind proteclia persoanelor fizice in ceea ce prive;te prelucrarea
datelor cu caracter personal qi privind libera circulalie a acestor date Ei de abrogare a Directivei 95l46lCE.

Declar c5 mi s-a adus la cunogtin{d faptul cI refuzul de a furniza datele cu caracter personal solicitate
atrage dupd sine imposibilitatea indeplinirii scopului mai-sus menfionat.

Nume Prenume Data

SemndturI

1
Pentru membrii familiei minori declaralia se completeazdin numele fiecdruia de reprezentantul legal.

22